Острые кишечные инфекции: современные подходы к лечению

Рефераты по медицине и здоровью » Острые кишечные инфекции: современные подходы к лечению

А.А. Новокшонов д-р мед. наук проф. РГМУ г. Москва

Кишечные инфекции до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии особенно в детском возрасте уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям (ОРЗ). По данным 803 ежегодно в мире регистрируется до 1-1 2 млрд диарейных заболеваний около 5 млн детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. О современных подходах к лечению острых кишечных инфекций нам рассказал д-р мед. наук проф. РГМУ АЛЕКСЕЙ AMOCOBИЧ НОВОКШОНОВ.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями вирусами и простейшими. Возбудители ОКИ локализуются главным образом в кишечнике.

Источником инфекции являются человек и (или) животные. Ведущий путь передачи инфекции детям раннего возраста - контактно-бытовой детям старшего возраста и взрослым - пищевой или водный. Воздушно-капельным путем кишечные инфекции не передаются. Подобные инфекционные заболевания встречается как в вице единичных случаев так и в виде эпидемических вспышек или групповых заболеваний как правило при употреблении инфицированных пищевых продуктов или воды. Для кишечных инфекций бактериальной этиологии (дизентерия и др.) характерен летне-осенний подъем заболеваемости для вирусных (ротавирусная инфекция и др.) - осенне-зимний период (ноябрь - март). Удельный вес кишечных инфекций вирусной этиологии у детей (от 6 мес. до 3 лет) среди госпитализированных в стационары г. Москвы в последние годы составляет до 70-80% а у детей старшего возраста и взрослых - до 20-30% от общего количества больных кишечной инфекцией.

Клинически кишечные инфекции характеризуются симптомами интоксикации (вялость сниженный аппетит лихорадка и др.) нередким развитием синдромов инфекционного токсикоза (гипертермия судороги потеря сознания обезвоживание организма и др.) являющихся одной из причин летальных исходов. Практически во всех случаях отмечаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта рвота абдоминальные боли и диарея т. е. учащение и увеличение объема испражнений за счет жидкости.

Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений этиология ОКИ (в настоящее время насчитывается около 60 возбудителей) при использовании только традиционных лабораторных исследований в 50-80% случаев остается нераспознанной. В начальном периоде заболевания для построения терапии ОКИ решающее значение имеет не столько установление возбудителя с помощью лабораторных исследований сколько определение пускового механизма развития диареи и инфекционного процесса которые могут быть однотипными для группы заболеваний. Этим требованиям отвечает усовершенствованная классификация диарейных заболеваний ВОЗ. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие типы диареи по единому пусковому механизму развития:

инвазивные;

секреторные;

осмотические;

смешанные.

Инвазивный тип

По инвазивному типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии возбудители которых способны размножаться не только на поверхности эпителия кишечника но и внутоиклеточно. Бактерии обладающие способностью к инвазии проникают в клетки эпителия кишечника или кровь и размножаются в них: развиваются бактериемия и сепсис.

Основа пускового механизма инфекционного процесса при ОКИ инвазивного типа - это воспалительный процесс в тонком и (или) толстом отделе кишечника различной степени выраженности. Воспалительный процесс в кишечнике обусловливает рвоту болевой синдром ускоренную перистальтику и быструю эвакуацию кишечного содержимого нарушение всасывания воды из кишечника (диареи) и пищеварительной функции - нередко с развитием бродильной диспепсии (метеоризма). В испражнениях присутствуют примеси (слизь зелень кровь). Большие потери жидкости и электролитов с частым жидким стулом и рвотой особенно у детей раннего возраста быстро приводят к обезвоживанию организма. Токсины бактерий продукты воспаления и другие токсические соединения всасываются из кишечника в кровь и являются основной причиной развития тяжелых синдромов инфекционного токсикоза и интоксикации (эндотоксикоза) которые определяют тяжесть и исход заболевания.

Главные лечебные мероприятия при кишечных инфекциях инвазивного типа должны быть направлены не только на борьбу с возбудителем но и на предупреждение развития тяжелого эндотоксикоза т.е. сорбцию и элиминацию (удаление) из кишечника токсических соединений и токсинов бактерий.

Назначение антибиотиков может усилить эндотоксикоз и тяжесть состояния больного за счет массивной гибели микробов и всасывания их токсинов в кровь. Кроме того антибиотики способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и соответственно функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) а за счет иммуносупрессив-ного действия нередко приводят к затяжному течению и формированию длительного бактерионосительства (например при сальмонеллезе).

Секреторный тип

По секреторному типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии возбудители которых размножаются на поверхности эпителия тонкого кишечника и вырабатывают энтеротоксин обусловливающий водянистую диарею.

Основа механизма развития ОКИ секреторного типа - гиперсекреция воды и электролитов эпителием (энтероцитами) в просвет кишечника и нарушение их всасывания. При этом типе диареи в процесс вовлекается только тонкий кишечник без развития воспалительного процесса а кишечная инфекция сопровождается жидким обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (или в пределах 37 2-37 8 °С) и болей в животе затем появляется рвота и быстро наступает обезвоживание организма которое и определяет тяжесть и исход заболевания.

Пусковым механизмом ОКИ секреторного типа является экзотоксин возбудителей а тяжесть и исход заболевания определяют степень дегидратации (обезвоживания) организма.

Главные направления терапии - мероприятия способствующие нейтрализации экзотоксина в кишечнике (назначение внутрь энтеросорбентов) возмещению дефицита воды и компенсации патологических потерь жидкости и электролитов организмом - обильное питье (оральная регидратация) специально для этого разработанных ВОЗ глюкозо-солевых растворов (Регидрон и др.).

Антибиотики не назначаются т. к. возбудитель не играет решающей роли в развитии инфекционного процесса. Для ускоренной санации организма при умеренной и выраженной диарее обоснованным является назначение антибактериальных ЛС которые не всасываются или плохо всасываются в кишечнике и обладают широким спектром действия. Эффективные средства альтернативной этиотропной терапии - энтеросорбенты и пробиотики.

Осмотический тип

Этиологическим фактором ОКИ осмотического типа чаще всего являются вирусы или криптоспори-дии. В основе пускового механизма диареи и инфекционного процесса лежит дисахаридазная (главным образом лактазная) недостаточность развивающаяся в результате размножения вирусов в эпителиальных клетках тонкого кишечника с последующей их гибелью. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы (дисахариды) не всасываются накапливаются в просвете кишечника и обладая высокой осмотической активностью препятствуют всасыванию воды из кишечника. С участием микрофлоры кишечника дисахариды подвергаются брожению с образованием большого количества газа (бродильной диспепсии - метеоризма). Повышенное газообразование способствует появлению болевого синдрома и ускоренной перистальтике кишечника - водянистой диареи. Заболевание носит выраженный сезонный характер (осенне-зимний период) болеют преимущественно дети раннего возраста. Болезнь почти всегда начинается остро с повышения температуры тела (до 38-39 0 °С) и повторной рвоты. Одновременно или несколько часов спустя появляется жидкий обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета непереваренный нередко пенистый или брызжущий до 10-15 и более раз в сутки. Схваткообразные боли в животе связаны с повышенным газообразованием и появляются уже в первые сутки от начала заболевания.

Тяжесть заболевания при осмотическом типе диареи определяет (как и при секреторном типе) степень выраженности обезвоживания организма. Основные направления терапии: уменьшение поступления в кишечник лактозы (диета с ограничением или полным исключением из питания углеводистой пищи) заместительная ферментотерапия купирование явлений метеоризма и оральная регидратация.

Из средств этиотропной терапии высоко эффективны иммунные препараты противовирусные препараты а также - энтеросорбенты и пробиотики. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов противопоказано.

Определение типа диареи имеет решающее значение для эффективной и обоснованной тактики лечения.

Список литературы

Журнал «Новая аптека» № 8 2005 год.