Влагалище и шейка матки в постменопаузе

Рефераты по медицине и здоровью » Влагалище и шейка матки в постменопаузе

.
Возможности терапии

П роблема постменопаузы приобрела в последние годы особое значение в связи со значительным увеличением продолжительности жизни женщин что особенно четко прослеживается в развитых странах. Однако тот период жизни за счет которого увеличивается эта продолжительность характеризуется возрастными инволютивными изменениями нередко выходящими за рамки физиологических процессов старения развитием ряда патологических симптомов синдромов и заболеваний.
На фоне дефицита половых гормонов преимущественно эстрогенов у каждой второй женщины возникают климактерические нарушения которые по времени их возникновения и клиническим особенностям условно принято разделять на 3 группы.
1-я группа - ранние (вазомоторные) симптомы (приливы жара повышение потливости головная боль гипотония или гипертония учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность сонливость невнимательность снижение либидо).
2-я группа - средне-временные урогенитальные нарушения (сухость во влагалище боль при половом сношении зуд и жжение цисталгия недержание мочи).
3-я группа - поздние обменные нарушения (остеопороз сердечно-сосудистые заболевания).
Симптомы урогенитальных нарушений возникают приблизительно через 5 лет и более после прекращения менструаций и в дальнейшем прогрессируют приводя к функциональным и анатомическим изменениям не только влагалища уретры мочевого пузыря мочеточников но и патологическим процессам шейки матки.
Дефицит эстрогенов закономерно вызывает нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия подавление митотической активности клеток в первую очередь базального и парабазального слоев изменение чувствительности рецепторного аппарата. Как известно специфическая регуляция влагалища определяется рецепторами к эстрогенам протеинами альтернативными гормонами клеточными элементами иммунокомпетентных клеток. По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фоне общих инволютивных изменений в организме происходит значительное изменение микроциноза влагалища.
Известно что у женщин репродуктивного возраста в микроцинозе влагалища преобладают пероксин-продуцирующие лактобациллы которые обеспечивают защитные свойства влагалища конкурируя с патогенными микроорганизмами.
Путем расщепления гликогена образующегося в эпителии влагалища благодаря наличию достаточного количества эстрогенов образуется молочная кислота обеспечивающая кислую среду в пределах колебания рН от 3 8 до 4 4.
Это в свою очередь приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. Наряду с присущими ей защитными свойствами влагалищная флора у женщин репродуктивного возраста обладает достаточно выраженной ферментативной витаминообразующей иммуностимулирующей и другими функциями необходимыми для нормального функционирования экосистемы и ее защитного действия.
В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются слизистая оболочка влагалища истончается легко изъязвляется с последующим инфицированием не только патогенными но и условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирования дефицита эстрогенов нарастают и атрофические изменения во влагалище которые характеризуются:
- снижением кровотока и кровоснабжения;
- фрагментацией элластических и гиалинозом коллагеновых волокон;
- уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища;
- снижением колонизации лактобацилл;
- значительным снижением количества молочной кислоты;
- повышением рН влагалища до 5 5 - 6 8.
С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкое ощелачивание влагалищной среды развитие дисбиотических и атрофических процессов.
Атрофические процессы особенно выраженные в слизитой влагалища захватывают и соединительнотканные и мышечные структуры влагалища мышцы тазового дна уретры мочевого пузыря что закономерно приводит как к анатомическим так и функциональным нарушениям мочеполовой системы.
Многослойный плоский эпителий покрывающий наружную поверхность влагалищной части шейки матки (экзоцервикс) претерпевает аналогичные изменения с прогрессирующими явлениями атрофии.
В виду этого наиболее частыми клиническими формами возрастной патологии влагалища и шейки матки в постменопаузе являются атрофические вагиниты (кольпиты) и цервициты.
Наиболее тяжелые формы атрофических изменений нижних отделов половых путей связаны с нарушением контроля мочеиспускания требуют обследования не только гинеколога но и уролога и подробно изложены в диссертации В. Е. Балан (1998) [1].
Клиническими проявлениями атрофических вагинитов и цервицитов являются весьма характерные жалобы на сухость зуд выделения из влагалища носящие длительный рецидивирующий и упорный характер кровянистые выделения при физической нагрузке и половых контактах при попытке произвести исследование в зеркалах; различные сексуальные нарушения вплоть до невозможности половой близости.
Схематично динамику сексуальных нарушений можно представить следующим образом: вначале появляется сухость влагалища снижение коитальной а затем и сексуальной активности снижение оргазма и возбуждения диспареуния и впоследствии невозможность половых контактов.
Диагностика и дифференцированная диагностика возрастных изменений нижних отделов половых путей в первую очередь должна быть направлена на исключение онкологической инфекционной и других патологий которые могут как бы маскироваться возрастными изменениями.

Основными методами исследования, которые безусловно не исчерпывают весь арсенал методов и могут быть необходимы для обследования конкретной больной, являются:
- клинический метод;
- расширенная кольпоскопия;
- кольпоцитология (с определением КПИ или ИС мазков) ;
- Pap-smear-test (мазки-отпечатки с шейки матки);
- бактериоскопический;
- бактериологический;
- определение рН влагалищного содержимого.

Клиническому методу исследования должно отводится первостепенное значение несмотря на наличие комплекса перечисленных дополнительных методик.
Важное значение имеют связь с возрастом больных характерные клинические признаки в виде вульвитов вагинитов экзо- и эндоцервицитов дистрофических процессов вульвы и влагалища. При этом необходимо помнить что характерными особенностями клинического течения возрастных изменений нижнего отдела половых путей у женщин в постменопаузе является их длительное рецидивирующее течение сочетание с урологическими симптомами отсутствие эффекта от антибактериальной и других видов терапии не включающих применение эстрогенов в том или ином виде.
Особенностью клинического течения возрастной патологии является нередкое инфицирование истонченных и атрофических тканей.
В таком случае на первый план выступают симптомы того или иного инфекционного процесса (кандидоз хламидиоз и т. д. ).
Однако учитывая то что беспорядочные половые связи у женщин в постменопаузе очень редки редка и частота специфических процессов в половых органах.
Следует отметить что основная ошибка в ведении этого контингента больных состоит в назначении длительной немотивированной бесконтрольной антибиотикотерапии противовирусного и других видов лечения приводящих к усугублению выраженности и извращенному характеру инволютивных изменений.
Клинические ошибки связаны также с необходимостью больных обращаться к врачам различных специальностей: акушеру-гинекологу урологу терапевту дерматологу и наконец к психиатру.
В своей клинической практике мы встречали больных которые в течение нескольких лет получали массивные дозы антибактериальной терапии по поводу атрофических вагинитов и цервицитов с неоднократной биопсией шейки матки так как очаговые атрофические экзоцервициты трактовались как подозрение на предраковые процессы.
Трудно переоценить значимость кольпоскопии при оценке состояния шейки матки в постменопаузе.

Как правило кольпоскопическая картина шейки матки в постменопаузе является достаточно характерной: многослойный плоский эпителий истончен субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат при контакте и могут не сокращаться на пробу с раствором уксусной кислоты; стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия находится на уровне наружного зева определяется картина синильного диффузного или очагового экзоцервицита проба Шиллера слабоположительная.

При кольпоцитологии в постменопаузальном периоде выявляются 5 основных типов влагалищных мазков:
- пролиферативный;
- промежуточный;
- смешанный;
- атрофический;

- цитолитический.

Пролиферативный и промежуточные типы мазков могут редко встречаться в менопаузе или в начале постменопаузы смешанный атрофический или цитолитический тип наиболее часто встречающиеся типы мазков.

О выраженном дефиците эстрогенов свидетельствуют мазки атрофического и цитолитического типа, которые встречаются у 63 - 68% женщин с продолжительностью менопаузы более 5 лет.

Подсчет кариопикнотического индекса и индекса созревания позволяет более точно определить степень эстрогенных влияний вернее эстрогенного дефицита. В постменопаузе он не превышает 15 - 20% и колеблется от 0 (выраженный дефицит) до 20 (умеренный дефицит).
Чрезвычайно важным в отношении онкологической настороженности применительно к патологии шейки матки является Pap-smear-test позволяющий с точностью до 95% выявить предраковые процессы шейки матки не выявляемые с помощью других неинвазивных методик. Мазки-отпечатки с шейки матки по Папаникалау подразделяются на 5 основных классов.
При получении ответа цитолога о выявлении IV или V класса мазков следует тщательно обследовать больную для исключения признаков цервикальной неоплазии. Нередко это подозрение при повторной кольпоскопии исчезает после проведения противовоспалительного лечения. Если нет-показана прицельная биопсия шейки матки с последующим цитологическим исследованием биоптата.
Бактериоскопический и бактериологический методы позволяют выявить состояние микрофлоры влагалища специфических и неспецифических возбудителей сопутствующей инфекции дисбиотические процессы влагалища.
По данным А.С. Анкирской (1995) [2] у женщин в постменопаузе атрофические процессы нередко осложняются бактериальным вагинозом одним из признаков которого является наличие "ключевых" клеток во влагалищном мазке.
Дополнительным методом диагностики состояния микробиоценоза является определение рН влагалищного содержимого с помощью бумажных индикаторов или биохимических методов.
Установлено что не только уровень КПИ но и уровень рН могут быть использованы для косвенного суждения о степени эстрогенной недостаточности. Если у здоровых женщин рН колеблется от 3 5 до 5 5 то в период постменопаузы от 5 5 до 7 при этом рН > 6 соответствует значительной выраженности атрофических процессов (Муравеева В.В. 1997) [3].
Безусловно одним из первых методов обследования пациенток является УЗИ гениталий позволяющее исключить органическую патологию половых органов.

Таким образом, только комплексное исследование позволяет оценить состояние нижнего отдела половых путей и принять решение об использовании заместительной гормонотерапии (ЗГТ).

В настоящее время не вызывает сомнений что ЗГТ - основной метод лечения вульвитов вагинитов цервицитов сексуальных и урологических нарушений обусловленных дефицитом эстрогенов. При этом следует учитывать что невосполненный эстрогенный дефицит прогрессирует с увеличением продолжительности менопаузы. Существует такое понятие как "терапевтическое окно" продолжительность которого условно исчисляется 8 - 10 годами наступления менопаузы.
Начатая в этот период своевременная терапия ранневременных климактерических расстройств позволяет значительно уменьшить выраженность и отсрочить появление средневременных атрофических нарушений.
Основными задачами ЗГТ у данного контингента женщин являются :
1) ликвидация атрофических изменений восстановление нормальной микрофлоры влагалища кровообращения тонуса влагалища и мочевыводящих путей;
2) предотвращение инфицирования влагалища и шейки матки что осуществляется с помощью эстрогенов входящих в состав различных препаратов как системного так и местного действия.
Принципы выбора того или иного метода ЗГТ у женщин с атрофическими процессами в постменопаузе особенно при нарушении контроля мочеиспускания детально сформулированы В.Е. Балан В.П. Сметник в ряде статей [4].
При изолированных не сочетающихся с другими симптомами менопаузы урогенитальных расстройствах и наличии противопоказаний к системной ЗГТ у женщин старше 65 лет предпочтение следует отдавать местной терапии препаратами содержащими эстриол не вызывающими каких-либо осложнений в отличие от системной ЗГТ (климен прогинова циклопрогинова ливиал дивина дивитрен и многие другие) практически безопасными и не имеющими абсолютных противопоказаний.
Применительно к инволютивной патологии вульвы влагалища и шейки матки местную терапию мы считаем методом выбора.
В нашей стране так же как и за рубежом предпочтение отдается препаратам эстриола входящего в состав таблеток кремов мазей свечей под названием "Овестин".
Эстриол имеет самый короткий период нахождения в ядре клетки (1 - 4 ч) и обладает самой низкой биологической активностью среди естественных эстрогенов что определяет его преимущество как препарата локального действия. В отличие от других эстрогенов он связывается с рецепторами нижнего отдела половых путей значительно быстрее чем с рецепторами матки в связи с чем не вызывает пролиферацию эндометрия что чрезвычайно важно у больных в периоде постменопаузы.
Менструальноподобная реакция при его применении в отличие от других препаратов возникает чрезвычайно редко.
Вместе с тем под влиянием уже небольших доз препарата активизируются пролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия нормализуется микрофлора влагалища повышается тонус сосудов мышц улучшается кровообращение нижних отделов половых путей в связи с чем повышается резистентность влагалища и шейки матки к инфекционным воздействиям.
Мы имеем опыт применения овестина у 283 больных в различных лекарственных формах на протяжении от 1 года до 5 лет [5]. Ретроспективный анализ показал его высокую клиническую эффективность также и в качестве реабилитирующего средства после лечения специфических инфекционных процессов у женщин в постменопаузе. Существуют различные схемы применения препарата мы использовали одну из следующих:
Овестин (свечи) - по 1 свече (0 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед затем по 1 свече 2 раза в неделю в течение 3 нед затем по 1 свече 1 раз в неделю.
Овестин (крем) - 1 доза (0 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед; 1 доза 2 раза в неделю в течение 3 нед; 1 доза 1 раз в неделю.
Далее - минимальная поддерживающая доза под контролем КПИ который должен находится на показателях 10 - 15%.
В тех случаях когда при обследовании пациентки выявляется инфекционный процесс влагалища и шейки матки специфической или неспецифической этиологии необходимо проведение этиотропной терапии: при кандидозе - местное или системные антимикотики при бактериальном вагинозе - далацин-вагинальный крем + антимикотики и т. д.
После контрольного микробиологического исследования исключающего наличие патогенной микрофлоры показано использование овестина по той же схеме с клиническим и лабораторным контролем с применением перечисленных ранее дополнительных методов исследования позволяющих судить о степени восполнения эстрогенного дефицита.
В настоящем сообщении мы хотели коротко остановиться на клинике диагностике некоторых форм возрастных изменений в репродуктивной системе женщины и возможностях их коррекции с помощью методов щадящей терапии чрезвычайно удобной для применения.
Однако изложенный кратко материал безусловно не охватывает все аспекты этой сложной и многогранной проблемы.
Другие публикации по материалам семинара дополнят и расширят настоящее сообщение.

Литература:

1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника диагностика заместительная гормонотерапия). Дис. докт. мед. наук. - М. 1998. - 305 с.
2. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. - 1995. - Ь 6. - 13-16 с.
3. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Автореф. дис. канд. биол. наук. - М. 1997. - 23 с.
4. Балан В.Е. Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в постменопаузе. - М. 1998 - 3-5 с.
5. Прилепская В.Н. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом Овестин. (Проблемы здоровья женщин позднего и старшего возраста. Тезисы доклада.). - М. 1995. - 11-14 с.