История болезни
История болезни пишется в виде этапного эпикриза. Это краткий анализ истории болезни до момента осмотра пациента студентом с четкими последующими рекомендациями по лечению пациента.
В эпикризе описывается только патология, или то, что имеет отношение к болезни. Отражаются разделы: паспортная часть; диагноз и его обоснование обосновывается каждое слово диагноза - основанием является анамнез где указываются все факторы возникновения, развития болезни , жалобы, выявленные симптомы и синдромы, осмотры специалистов, лабораторные и инструментальные данные , далее оценивается течение болезни время появления симптомов их последовательность, связь с лечением или его отсутствием , далее оценивается лечение пациента на момент осмотра и его последующая коррекция рекомендации.
Построение диагноза идет по пути объединения симптомов в синдромы: например -жажда , полиурия, полидипсия, сухость слизистых и кожных покровов, мягкость глазных яблок при надавливании составляют инсипидарный синдром или гиперосмолярный синдром .
НАПРИМЕР.
Больной К.,58лет,литейщик. Диагноз: Сахарный диабет 1типа,3 степени тяжести, декомпенсация. Ретинопатия 2ст.Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артериальная гипертония, тяжелой степени. Анемия. Полинейропатия.
Таким образом Ваша история болезни будет выглядеть следующим образом.
При поступлении предъявлял жалобы на жажду и частое обильное мочеиспускание, похудел на 4 кг. за последние 2 месяца, отеки на ногах, сильные головные боли.
Из анамнеза выявлено: Сахарный диабет диагностирован в !!!! году, когда выявились сахара крови до 10-15 мм/л., или, при проведении ТТГ сахар натощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л. Сахарный диабет начался остро с кетоацидотической прекомы через 3 недели после перенесенного тяжелого гриппа. При исследовании С-пептида найдено его 2-х кратное снижение по сравнению с нормой при первой госпитализации.
При осмотре выявлено: кожные покровы и слизистые сухие, глазные яблоки мягкие, отеки до бедер,АД-210/160мм.рт.ст.,акцент 2тона на аорте, короткий систолический шум на верхушке, расширение поперечника сердца за счет левой границы на 3см.,умеренная болезненность при пальпации эпигастральной области слева от срединной линии.
С учетом данных осмотра план обследования будет следующим:
1.Общ.ан.крови.
2.Общ.ан.мочи.
3.Кровь на РВ и ВИЧ.
4.Суточный профиль сахаров.
5.Моча на сахар.
6.Конс.окулиста и навропатолога.
7.Проба Реберга, Зимницкого.
и т.д.
При лабораторных инструментальных исследованиях выявлено: в моче ацетон +++.При осмотре окулистом выявлена диабетическая ретинопатия, при осмотре невропатологом выявлена диабетическая полинейропатия. У больного определяется снижение клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга до 25млмин., гиперкреатининемия 220 мм л. , гипохромная анемия Нв-72, Эр-2.5 . При проведении пробы по Зимницкому гипоизостенурии не выявлено, т.к. имеется глюкозурия. Имеются отеки на голенях, протеинурия до 5гс., гиперлипидемия Хс-12ммл., ТАГ-4.6ммл., диспротеинемия О.Б.-68гл., альб-35%. Сахара крови:8ч-6.6, 14ч-12, 18ч-7.5, 22ч-6.7. Глюкозурия-25.
У больного следующие синдромы: -анамнестический синдром Сахарный диабет диагностирован в !!!! году, когда выявились сахара крови до 10-15 мм/л., или, при проведении ТТГ сахар натощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л . Сахарный диабет начался остро с кетоацидотической прекомы через 3 недели после перенесенного тяжелого гриппа. При исследовании С-пептида найдено его 2-х кратное снижение по сравнению с нормой при первой госпитализации., -инсипидарный жажда, полиурия, полидипсия, -гиперосмолярный инсипидарный, сухость кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки., -синдром декомпенсации инсипидарный, гипергликемия до 12ммл, размах суточной гликемии до 6ммл., -синдром артериальной гипертензии АД - 210140мм.рт.ст., акцент 2тона на аорте, смещение левой границы сердца, систолический шум на верхушке, -нефротический синдром отеки, протеинурия, гиперлипидемия, диспртеинемия , -синдром почечной недостаточности гипертензивный и нефротический синдром, гиперазотемия, снижение клубочковой фильтрации., -поздний диабетический синдромретинопатия, полинейропатия, хроническая почечная недостаточность . Эти синдромы формируют следующий диагноз:
Сахарный диабет 1ти па,3 степени тяжести, декомпенсация. Ретинопатия 2ст.Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артериальная гипертония, тяжелой степени. Анемия. Полинейропатия.
Анализ течения заболевания. Здесь указываются особенности развития и прогрессирования болезни Диабет был коменсирован при первой госпитализации, получал СИП утром 25ед., вечером 12ед., после выписки диету не соблюдал-отмечал периодически жажду, запах ацетона изо рта, однако к врачу не обращался и инсулин коррегировал сам ориентируясь на уровень жажды. Около 5 лет назад стал отмечать отеки нконечностей,иногда одышку,однако также занимался самолечениемпринимал мочегонные без коррекции инсулина. Состояние постепенно ухудшалось,год назад была зарегистрирована артериальная гипертензия при обращении к врачу по поводу сильных головных болей, от госпитализации отказался, т.к. постепенно состояние как-бы стабилизировалось головные боли пропали, к отекам "привык". Настоящая госпитализация связана с переходом на другие инсулины, т.к. СИП не выпускается. Изменения в состоянии пациента выявлены при обследовании в настоящий момент. Также обращает на себя внимание профессия больного: работа в "горячем" цеху вызывает повышенную потливость и обежвоживание, что само по себе повышает сахара крови. Все это видимо и привело к осложнениям заболевания вследствие постоянного повышения сахара в крови. Лечение. Больной получает монотард:8ч-20ед.,18ч-10ед. и актрапид:8ч-8ед.,13ч-6ед.,18ч-6ед. Капотен 25мг-3рс.
Дальнейшие рекомендации. Поскольку у больного сахар в 14ч-12ммл. увеличить актрапид в 13ч до 12ед. Поскольку капотен может усугублять нефротический синдром, то целесообразно перейти на другие ИАПФ лизиноприл. Также необходимо добавить препараты никотиновой кислоты 1.0 вм 10раз,вит В1 10.0 вв капельнодля лечение полинейропатии и гиперлипидемии. Стац.лечение продолжить: необходимо обиться коменсации, нормализации АД и липидного обмена, а также уменьшения отеков. После выписки направить на ВТЭК для решения вопроса о трудоспособности.
Дата курации:
Подись:
Другие работы по теме:
Требования к оформлению а
ОУ, в центре листа размещается название предмета и формулировка темы; чуть ниже фамилия, имя и отчество обучающегося и его принадлежность к классу; фамилия, имя и отчество учителя; внизу по центру указывается название населенного пункта, в котором написан реферат и год его написания
Паразитарные болезни
Паразитарные болезни – группа распространенных опасных заболеваний, которые вызываются простейшими организмами, членистоногими и гельминтами. Иначе эту группу заболеваний называют инвазионные болезни.
Сочинение по картине В.В. Мешкова Золотая осень в Карелии
Сочинение по картине В.В. Мешкова "Золотая осень в Карелии" Автор: Разное Передо мной репродукция картины В. В. Мешкова «Золотая осень в Карелии». На ней изображен осенний пейзаж. На переднем плане картины расположены камни-валуны, лежащие по кругу. И лишь один из них лежит на некотором расстоянии от остальных.
Темные аллеи история написания
"Темные аллеи" (история написания) Автор: Бунин И.А. Книга рассказов "Темные аллеи" собиралась восемь лет, с 1937 по 1945 год. Семидесятилетний Бунин, убеленный сединами вечный юноша, знаменитый русский писатель, выписывает из "Войны и мира" Льва Толстого: "Любовь не понимает смерти.
Дмитрий Иванович старший сын Ивана IV
Дмитрий Иванович (октябрь 1552(1552)—4 июня 1553) — первый русский царевич, первый сын Ивана IV Грозного и царицы Анастасии Романовны. Во время тяжёлой болезни в 1552 году Иван потребовал от бояр присяги своему сыну-младенцу, однако многие бояре, не желая «царя в пелёнцах», желали видеть следующим царём двоюродного брата Ивана — Владимира Андреевича Старицкого.
Дон Карлос драма
Введение 1 История написания 2 Первые издания и постановки 3 Переводы на русский язык 4 Постановки в России 5 Использование в искусстве Введение Дон Карлос, инфант испанский (нем. Don Karlos, Infant von Spanien) — драматическая поэма Фридриха Шиллера в пяти актах. Драматическое произведение, написанное в 1783—1787 годах, повествует об общественных и политических конфликтах начала Восьмидесятилетней войны, в ходе которой нидерландские провинции завоевали независимость от Испании, а также о социальных и семейных интригах при дворе короля Филиппа II.
Кобер, Алиса
Алиса Кобер , англ. Alice Kober (1906—1950) — американский историк, археолог, классический филолог. Известна тем, что проделала всю «черновую» работу по дешифровке наиболее поздней версии критского письма — Линейного письма Б. Собрала картотеку из примерно 186000 карточек, на которых она выписывала различные варианты написания знаков критского письма, а также сравнивала слова с предположительно общими корнями, но различными окончаниями.
Gesta Hungarorum
(от лат. Деяния венгров) — летопись, содержащая информацию о ранней истории венгров. Автор летописи неизвестен, себя он называет «Anonymi Belae Regis Notarii» (анонимный нотариус короля Белы), но, как правило, именуется в литературе Anonymus. Анонимус обучался в Сорбонне и работал на момент написания летописи нотариусом, предположительно в суде Белы III Венгерского (1172—1196)[1].
Сага об оркнейцах
Введение 1 Написание 2 План Введение Список литературы Сага об оркнейцах Введение Сага об оркнейцах или История оркнейских ярлов (др.-исл. Orkneyinga saga) — история Оркнейских островов, начиная с их захвата в IX веке норвежскими конунгами и приблизительно до 1200 года.
Сага о потомках Кнута
Сага о потомках Кнута, Жvi Danakonunga, Житие датских конунгов, Сага о кнютлингах Автор(ы) Олаф Тордарсон Дата написания ~ 1260 Язык оригинала древнеисландский
Интеллектуальная история
Введение 1 Интеллектуальная история Европы Нового времени Введение Само выражение интеллектуальная история означает как историю интеллектуалов, то есть историю людей, которые создавали, обсуждали и пропагандировали различные идеи. В отличие от чистой истории философии (соответственно: науки, литературы и т. д.) и от истории идей, с которыми она тесно связана, интеллектуальная история изучает идеи через культуру, биографию и социокультурное окружение их носителей.
Книга об исландцах
Введение 1 История написания 2 План Введение 3 Рукописи Книга об исландцах Введение Книга исландцев (др.-исл. Нslendingabуk) — старейшее из известных исторических сочинений Исландии.
Ремезовская летопись
(также «История Сибирская» и «Летопись Сибирская, краткая Кунгурская») — одна из сибирских летописей. Время написания летописи датируется от конца XVII века до 1703 года. Автором считается Семён Ульянович Ремезов, возможно также участие его сыновей и отца.
Сеннар феодальное государство
План Введение 1 История 2 Население 3 Религия 4 Социально-экономическое развитие Введение Сенна́р, Сеннарский султанат, феодальное государство XVI—XIX веков в Северо-Восточной Африке на территории современного Судана.
История Англии работа Джейн Остин
История Англии (англ. The History of England) — работа английской писательницы Джейн Остин, написанная ею в пятнадцатилетнем возрасте (1791). Работа написана в жанре бурлеск и пародирует широко известную школьную литературу, к примеру книгу Оливера Голдсмита (1771) «История Англии с ранних времён до смерти Георга II».
Врбасская бановина
План Введение 1 География 2 История 3 Население Врбасская бановина Введение Врбасская бановина (сербохорв. Врбаска бановина/Vrbaska banovina) — провинция (бановина) в Королевстве Югославия, существовавшая с 1929 по 1941 год.
Хиджаз
План Введение 1 История Список литературы Введение Хиджа́з (араб. الحجاز) — территория на западе Аравийского полуострова, часть Саудовской Аравии. Историческое место возникновения ислама — здесь находятся священные города мусульман Мекка и Медина.
Чернобыльский шлях
План Введение 1 История Список литературы Введение Черно́быльский шлях (Чернобыльский путь) (белор. Чарно́быльскі шлях) — ежегодное шествие белорусской оппозиции 26 апреля, приуроченное к годовщине аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) в 1986 году. Впервые прошел в 1989 году.
Старая усадьба Конкорд
План Введение 1 История 1.1 Времена Эмерсона 1.2 Времена Готорна 1.3 Современная история Список литературы Введение Старая усадьба (англ. The Old Manse) — историческая усадьба на Monument Street в Конкорде, штат Массачусетс (США). Выстроена в 1770 году дедом Ральфа Уолдо Эмерсона. В настоящее время усадьба известна как литературный музей Готорна и Эмерсона.
Атлантроп
План Введение 1 История открытия 2 Внешний облик 3 Материальная культура Атлантроп Введение Атлантроп (др.-греч. Ἄτλας, род. п. Ἄτλαντος — «Атлас» (горная страна в Африке) и ἄνθρωπος — «человек») — североафриканский подвид Homo erectus, живший около 700 тыс. лет назад.
Криница ансамбль
План Введение 1 Состав ансамбля 2 История ансамбля 3 Спонсоры ансамбля 4 Источники Введение Криница (от русск. диал. крини́ца — у славянских народов значит чистый источник воды, родник, колодец - живая вода) — многозначное имя собственное.
Приморская бановина
План Введение 1 География 2 Баны 3 История Введение Приморская банови́на (сербохорв. Primorska banovina, Приморска бановина) — провинция (бановина) в Королевстве Югославия в период с 1929 по 1939 год.
Главное управление Французской Республики
План Введение 1 История 2 Состав 3 Назначение Введение Главное управление Французской Республики (administration gйnйrale de la Rйpublique) – высший административный орган Французской Республики по Конституции Французской Республики, принятой в 1793 году.
Гербовая бумага
План Введение 1 История происхождения 2 Употребление Введение Гербовая бумага — специальная бумага на которой изображён государственный герб; продаваемая правительством и на которой писались всевозможные договоры и сделки между частными лицами и организациями.
Фокс, Гай
Гай (Гви́до, Ги) Фокс (англ. Guy (Guido) Fawkes, встречаются и другие написания имени и фамилии; 13 апреля 1570 — 31 января 1606) — английский дворянин-католик, родился в Йорке, самый знаменитый участник Порохового заговора против английского и шотландского короля Якова I в 1605 году.
Военно-медицинский журнал
План Введение 1 История 2 Известные сотрудники и авторы журнала Введение Военно-медицинский журнал — ежемесячный научный журнал Министерства обороны Российской Федерации.