Этот файл взят из коллекции Medinfo doktor/medinfo medinfo.home.ml E-mail: medinfo@mail.admiral or medreferats@usa or pazufu@altern FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiralВ Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на doktor - Русский медицинский сервер для всех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Возраст: 57 лет
Место работы: завод "Аврора"
Профессия: электромонтер
Место жительства:
Дата поступления: 2 сентября 1996 года
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструю утомляемость, одышку.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, выраженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переохлаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся при движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение температуры до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больной обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где было произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгенограмма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения соответствующего лечения.
После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и др.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей, стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит и общее самочувствие больного.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 17 июля 1939 года в селе на Украине вторым ребенком в семье. В школу пошел с 7 лет. Интеллектуально и физически не отставал от своих сверстников. Учеба даввлась легко, окончил 10 классов. В период с 1958 года по 1961 год проходил службу в рядах Советской Армии.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года в Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Продолжительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сегодняшний день работает на заводе "Аврора" электромонтером, рабочий день составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину, краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно. крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения хорошие.
Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухолей, психических заболеваний - отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет, мать - в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобного имеющемуся у больного, нет.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, запахи - отрицает.
Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, малярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находился. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до поступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечных инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без патологических примесей.
Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996 года.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная. Рост - 175 см, вес - 75 кг, конституциональный тип - нормостенический. Выражение лица без особенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожи не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, десен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см. Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная.
Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезненны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпация безболезненная. Форма черепа - мезоцефалическая. Грудная клетка обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки в области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный толчок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечной тупости: +--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦ ¦ +------------------------------+--------------------------¦ ¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦ ¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦ ¦ ¦ края грудины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦ ¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦ ¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦ ¦ ¦ ¦ сти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦ ¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦ ¦ ¦ грудины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------+
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение их сохранено.
Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыхании отмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровождается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней глубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявлены нижние границы легких на уровне: +----------------------------------------------------------------------+ ¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦ +-------------------------+-----------------------+--------------------¦ ¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ - ¦ ¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦ ¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ - ¦ ¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦ ¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦ ¦ линия ¦ ¦ ¦ ¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦ ¦ линия ¦ ¦ ¦ ¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦ ¦ линия ¦ ¦ ¦ ¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦ ¦ линия ¦ ¦ ¦ ¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦ ¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦ ¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦ +----------------------------------------------------------------------+
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная подвижность легочного края - 5 см по средней подмышечной линии. При сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева определяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью грудной клетки - ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отделах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обычного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чистый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обычной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболезненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не изменен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная, безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная, безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не пальпируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии - 9 см, по срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, которая располагается на IX ребре.
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быструю утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало заболевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних долях обоих легких.
На основании того, что у больного имеется одышка (26 движений в минуту), но тахикардия не выражена (76 ударов в минуту), отсутствие цианоза, отеков можно предположить, что у больного развилось осложнение основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних долях обоих легких.
Осложнения: дыхательная недостаточность I степени
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)
2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибриноген, сиаловая проба, билирубин)
3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)
4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к антибиотикам)
5. ЭКГ
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
7. Кровь на RW и форму 50
8. ЯМР, КТ
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Гемоглобин - 109 г/л
Лейкоциты - 9,0 х 10 /л
палочкоядерные - 9%
сегментоядерные - 64%
эозинофилы - 1%
лимфоциты - 20%
моноциты - 5%
СОЭ - 48 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Сахар - 5,0 ммоль/литр
АЛТ - 0,46 ммоль/литр
АСТ - 0,6 ммоль/литр
Мочевина - 3,0 ммоль/литр
Билирубин общий - 7,0 мкмоль/литр
3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1018
Реакция - кислая
Белок: 0
Лейкоциты: 0 - 1 - 2 в поле зрения
Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения
4. Анализ мокроты:
Цвет: серый
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: покрывают все поле зрения
Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения
Эпителий: 1
Микобактерии туберкулеза не обнаружены
5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отделов сердца
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгенограммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не изменены. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую слабость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало заболевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабораторно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко увеличенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поставить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних отделах обоих легких.
На основании данных рентгенограммы, выявившей наличие уровня жидкости в левом синусе до 7 ребра можно сказать, что у боьного развилось осложнение основного заболевания - парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит.
Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по данным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось осложнение основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних отделах обоих легких;
Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит, дыхательная надостаточность I степени.
ЛЕЧЕНИЕ
I. Общее лечение данного заболевания.
1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации температуры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно переходят на более расширенный режим II и III.
2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны, протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты с переходом на общий стол.
3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствительности микрофлоры большими дозами препаратов.
а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики согласно антибиотикограмме,после посева на флору.
б) желательно большие дозы