Кондюрина Е.Г., Зеленская В.В.
Аллергические заболевания относятся к числу наиболее распространенных в детской популяции. По данным эпидемиологических исследований, их удельный вес составляет от 10 до 35% в зависимости от характеристик региона; в педиатрической практике наиболее часто встречаются бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, аллергический конъюнктивит, крапивница, пищевая аллергия, а также их сочетания [1, 3].
По современным представлениям, контроль заболеваний базируется на необходимости проведения элиминационных мероприятий, базисной терапии, применения противоаллергических препаратов и, по возможности, проведения специфической иммунотерапии [27]. Рациональное использование противоаллергических средств обеспечивает купирование острых проявлений патологии и предотвращает повторные обострения. Спектр имеющихся в арсенале врача антиаллергических медикаментов достаточно широк – антигистаминные, антилейкотриеновые, глюкокортикостероидные средства.
В патогенезе развития симптомов аллергических заболеваний существенное место отводится гистамину, который является одним из главных медиаторов 1–го типа реакций гиперчувствительности. В аллергических реакциях из предварительно сенсибилизированных тучных клеток гистамин выделяется вместе с образующимися медиаторами аллергии – лейкотриенами и простагландинами. Гистамин реализует свои эффекты через поверхностные клеточные рецепторы, которых в настоящее время известно 4 типа. При этом наиболее значимыми являются Н1–рецепторы, преобладающие в коже, на гладкомышечных клетках, они ответственны за развитие ранней и поздней (отсроченной) фазы аллергического ответа. Гистамин является короткоживущей молекулой, но местное воспаление далее поддерживается последующей продукцией тучными клетками других медиаторов, в том числе лейкотриенов.
Существенная роль гистамина в патогенезе клинических симптомов аллергии привела к поиску путей подавления его активности в организме больного. Применение кортикостероидов, циклоспорина А подавляет высвобождение этого медиатора из тучных клеток; блокаторы гистаминовых рецепторов, антилейкотриеновые препараты предотвращают действие гистамина на клетки–мишени.
Разработка антигистаминных препаратов была начата в 40–е годы прошлого века. В настоящее время во всем мире насчитывается более 40 видов блокаторов Н1–гистаминовых рецепторов. В соответствии с существующими рекомендациями блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов являются патогенетически оправданными средствами для лечения большинства аллергических заболеваний.
Традиционно среди антигистаминных средств выделяются препараты первого и второго поколения. Действие препаратов первого поколения (хлоропирамин, дифенгидрамин, прометазин и др.) основано на конкурентном блокировании Н1–рецепторов. Препараты дают быстрый эффект, имеют инъекционные формы, что позволяет использовать их в том числе для купирования неотложных состояний. Однако применение данной группы препаратов ограничено побочными эффектами, обусловленными их способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на холино– и адренорецепторы и др. [2].
Одним из наиболее часто применяемых препаратов второго поколения в педиатрии является цетиризин, который хорошо зарекомендовал себя в лечении и профилактике аллергических заболеваний у детей и взрослых [4]. Важным в педиатрической практике является наличие специальных форм, позволяющих точно дозировать препарат и иметь хороший уровень комплаентности. Возможность долгосрочного профилактического использования при аллергических заболеваниях у детей была доказана в единственном в педиатрии мультицентровом исследовании ETAC.
Поиск более эффективных форм антигистаминных средств привел к созданию препаратов на основе активных метаболитов, получаемых за счет трансформации исходного средства, что во многом увеличивает их эффективность и уменьшает количество побочных эффектов [5]. Цетиризин сам является активным метаболитом, оптимизация этого направления в клинической фармакологии привела к развитию учения об энантиомерах и появлению на рынке левовращающего оптического изомера цетиризина — левоцетиризина. Его фармакодинамика и фармакокинетика в настоящее время изучены достаточно хорошо [6, 7].
Левоцетиризин быстро всасывается в кишечнике, транспортируется в печень, а оттуда поступает в кровоток, не подвергаясь печеночному метаболизму, т.к. является конечным метаболитом. Препарат не взаимодействует с цитохромом P450, за счет чего не имеет конкурентного лекарственного взаимодействия. Левоцетиризин не обладает кардиотоксическим действием, имеет низкий объем распределения, за счет чего обнаруживается на клеточных мембранах. Препарат выводится из организма преимущественно почками в неизмененном виде.
В проведенных исследованиях было показано [8], что антигистаминные препараты второго поколения имеют большее взаимодействие с рецептором, что обеспечивает выраженность терапевтического эффекта. При применении левоцетиризина через 4 и 24 ч. занятость составляла 90 и 57%, для фексофенадина — 95 и 24%, для дезлоратадина — 71 и 43% соответственно.
Избирательность левоцетиризина в отношении Н1–гистаминовых рецепторов в два раза выше по сравнению с цетиризином и в 600 раз выше, чем к другим рецепторам, что приводит к практическому отсутствию антихолинэргического и антисеротонинового действия [9]. Левоцетиризин обладает способностью существенно тормозить спонтанную и стимулированную гистамином секрецию медиаторов аллергического воспаления, что приводит к уменьшению клинических симптомов при аллергическом рините, крапивнице, зудящих дерматозах и бронхиальной астме [10, 11].
Эффективность и безопасность левоцетиризина при лечении аллергического ринита и конъюнктивита подтверждена в серии контролируемых исследований [21, 22]. Так, показано, что применение левоцетиризина у больных с персистирующим аллергическим ринитом с сенсибилизацией к пыльце трав и домашней пыли приводит к улучшению качества жизни и снижению стоимости лечения. Установлен также положительный эффект левоцетиризина при лечении крапивницы. Особо следует отметить, что результаты исследований свидетельствуют не только о клинической эффективности, но и о высоком профиле безопасности левоцетиризина как у взрослых, так и у детей [19–23]. Доказано, что серьезных гематологических, биохимических или ЭКГ–нарушений, а также негативного влияния препарата на физическое развитие, поведение или обучение детей отмечено не было. При этом частота побочных эффектов левоцетиризина не отличалась от плацебо даже при длительном его применении [16–18, 24–26].
В настоящее время в России зарегистрировано несколько препаратов левоцетиризина, одним из которых является Супрастинекс («Эгис», Венгрия). Супрастинекс выпускается в виде таблеток по 5 мг, а также в виде раствора для капель (в 1 мл раствора содержится 5 мг левоцетиризина). Капли Супрастинекса разрешены к применению для детей с 2–летнего возраста.
Режим дозирования Супрастинекса. Для детей старше 6 лет и взрослых рекомендован прием 5 мг препарата 1 раз в сутки (1 таблетка или 20 капель раствора за 1 прием). Для детей в возрасте от 2 до 6 лет рекомендуется использовать Супрастинекс в виде раствора для капель, при этом суточную дозу (2, 5 мг) разделяют на два приема – по 5 капель раствора 2 раза/сут. Препарат следует принимать во время еды или натощак, запивая небольшим количеством воды. Особо следует отметить, что наличие педиатрической формы Супрастинекса существенно расширяет возможности медикаментозного контроля над аллергическими заболеваниями не только у взрослых, но и у детей при минимальном риске побочных и нежелательных явлений.
Таким образом строгое соблюдение элиминационных мероприятий, проведение базисной терапии и рациональное использование противоаллергических средств позволяет эффективно контролировать симптомы аллергии, определяет возможность проведения специфической иммунотерапии в период клинической ремиссии, что, в целом, и определяет позитивное влияние на течение заболевания.
Список литературы
1. Аллергический ринит и его влияние на астму, 2008. В сотрудничестве с Всемирной организацией здравоохранения // Рос. аллерголог. журн. – 2010. – Т. – С.74–86.
2. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) // Рос. ринол. –2000. –№ 3. –С. 5–23.
3. Ревякина В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей// Леч. врач. –2001. – № 3. –С. 22–27.
4. Федоскова Т.Г., Ильина Н.И. Роль аллергических заболеваний в общеклинической практике // РМЖ (Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей, социально–значимые заболевания). –2004. – Т. 12 (14). – С. 876–885.
5. Van Coevorden A.M., Coenraads P.J., Svensson A. et al. Overview of studies of treatments for hand eczema–the EDEN hand eczema survey // Br. J. Dermatol. –2004. –№ 2. –P. 446–451.
6. Chen C. Physicochemical, pharmacological and pharmacokinetic properties of the zwitterionic antihistamines cetirizine and levocetirizine // Curr. Med. Chem. –2008. –Vol.15 (21). –P. 2173–2191.
7. Klimek L. Levocetirizine: from scientific evidence to a potent modern–day treatment of today’s allergic patients // Drugs.Today (Barc). –2009. –Vol. 45 (3). –P. 213–225.
8. Abramovits W., Gupta A. Xyzal (levocetirizine dihydrochloride) // Skinmed. –2008. –Vol. 7 (2). –P. 84–85.
Gillard M., Christophe B., Wels B. et al. Н1 antagonists: receptor affinity versus selectivity // Inflamm. Res. –2003. –Vol. 52. (Suppl 1). – S.49–50.
9. Shih M. Y., Hsu J. Y., Weng Y. S., Fu L. S. Influence of cetirizine and levocetirizine on two cytokines secretion in human airway epithelial cells // Allergy Asthma Proc. –2008.– Vol. 29 (5). – P. 480–485
10. Grant A.J., Riethuisen J.–M., Moulaert B., De Vos C. A double–blind, randomized, single–dose, crossover comparison of levocetirizine with ebastine, fexofenadine, loratadine, mizolastine, and placebo: suppression of histamine–induced wheal–and–flare response during 24 hours in healthy male subjects// Ann. Allergy Asthma Immunol.– 2002.–Vol.88.–P.190–197.
11. Kapp A., Pichler W.J. Levocetirizine is an effective treatment in patients suffering from chronic idiopathic urticaria: a randomized, double–blind, placebo–controlled, parallel, multicenter study// Int. J. Dermatol. –2006.–Vol. 45(4).–P. 469–474.
12. Devalia J.L. et al. A randomized, double–blind, crossover comparison among cetirizine, levocetirizine, and ucb 28557 on histamine–induced cutaneous responses in healthy adult volunteers // Allergy. –2001. –Vol. 56.–P. 50–57.
13. Steinbrook R. Testing medications in children // N. Engl. J. Med.– 2002.– Vol. 347.–P. 1462–1470.
14. Kearns G.L., Abdel–Rahman S.M., Alander S.W. et al. Developmental pharmacology – drug disposition, action, and therapy in infants and children // N. Engl. J. Med.– 2003.– Vol. 349.– P. 1157–1167.
15. Pasquali M., Baiardini I., Rogkakou A. et al. Levocetirizine in persistent allergic rhinitis and asthma: effects on symptoms, quality of life and inflammatory parameters // Clin. Exp. Allergy.– 2006. – Vol.36. – P.1161–1167.
16. de Blic J., Wahn U., Billard E. et al. Levocetirizine in children: evidenced efficacy and safety in a 6–week randomized seasonal allergic rhinitis trial // Pediatr. Allergy Immunol.– 2005. – Vol.16. – P.267–275.
17. Gandon J.M., Allain H. Lack of effect of single and repeated doses of levocetirizine, a new anthihistamine drug, on cognitive and psychomotor functions in healthy volunteers // J.Clin. Pharmacol.– 2002.– Vol. 54. –P. 51–58.
18. Ciprandi G., Cirillo I., Vizzaccaro A., Tosca M.A. Levocetirizine improves nasal obstruction and modulates cytokine pattern in patients with seasonal allergic rhinitis: a pilot study // Clin. Exp. Allergy.– 2004.–Vol. 34(6).– P. 958–964.
19. Larbig M., Stamm H., Hohlfeld J., Krug N. Levocetirizine but not desloratadine inhibits histamine–induced changes of nasal temperature measured by facial thermography // EAACI, 2003.
20. Bachert C. et al. XPERT(reg): Levocetirizine long term treatment in patients suffering from Persistent Allergic Rhinitis //Allergy.– 2003.–Vol. 58:77 (Abstract 239).
21. Walter Canonica G., Bousquet J., Van Hammee G. et.al.XPERT Study Group Levocetirizine improves health–related quality of life and health status in persistent allergic rhinitis // Respiratory medicine.– 2006.– Vol.100(10).–P.1706–1715.
22. Potter P.C. Paediatric Levocetirizine Study Group Efficacy and safety of levocetirizine on symptoms and health–related quality of life of children with perennial allergic rhinitis: a double–blind, placebo–controlled randomized clinical trial. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy // Asthma, Immunology.– 2005.–Vol. 95(2).–P.175–180.
23. ETAC. Early Treatment of the Atopic Child. First result. The UCB Institute of Allergy, 2001.
24. Simons FER on Behalf of the Early Prevention of Asthma in Atopic Children (EPAAC) Study Group. Safety of levocetirizine treatment in young atopic children: An 18–month study // Pediatr. Allergy. Immunol.– 2007. –Vol.18. –P. 535–542.
25. Hugo P. Van Bever, Sudesh T. Samuel, Bee Wah Lee. Halting the Allergic March // WAO Journal. — 2008 . — P. 57–62.
26 Palmer C.N., Irvine A.D., Terron–Kwiatkowski A. et al. Common loss–of–function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis // Nature Genetics. — 2006. — Vol.38(4). — P. 441–446.