Применения Депакина при эпилепсии

Рефераты по медицинским наукам » Применения Депакина при эпилепсии

Стратегия и тактика лечения эпилепсии менялась на протяжении XX века. Предпринятый ранее намианализ (В.А. Карлов 1977-1999) динамики лечения показал что изменения в стратегии касались прежде всего приоритета цели.
В первые три-четыре десятилетия приоритетом воздействия терапевтической стратегии эпилепсии был припадок который и являлся цельюлечения.
В 50-60-е годы с появлением большого арсенала психотропных препаратов появилась возможность влияния и на психические изменения и такимобразом приоритетом стало воздействие на обе основные составляющие заболевания - припадки и психику. Приоритетом и целью лечения стала болезнь.
В последние десятилетия положение изменилось коренным образом: приоритетом становится сам больной а целью лечения - качество егожизни.
Такой динамике соответствует и историческая трансформация тактики лечения. В 20-30-е годы в распоряжении практикующего врача фактическибыл лишь один фенобарбитал в соответствии с чем использовалась монотерапевтическая тактика. Однако уже к концу этого периода и в особенности в40-50-е годы арсенал антиэпилептических препаратов (АЭП) обогатился рядом новых средств: сукцинимид (суксилеп) майсолин (гексамидин) в России - бензонал. Иэто коренным образом изменило тактику лечения: предпочтение стали отдавать политерапии (полипрагмазии) т.е. сочетанию нескольких препаратов. В частности в нашей стране вошли в повсеместную практику комбинации разных АЭП. Достаточно вспомнить таблетки Кармановой пилюли Андреева смесь Серейского и др.
На чем основывалась подобная тактика? Конечно же на представлении об аддитивности терапевтического действия разных АЭП и возможностивследствие этого снижения доз каждого из них. Шло время появились новые АЭП главные из которых - карбамазепин вальпроаты ламотриджин и стало ясно чтотактика полипрагмазии себя оправдывает лишь в единичных случаях и то как правило при сочетании двух препаратов. Это связано с тем что во-первых суммируются главным образом токсические а не терапевтические эффекты и во-вторых все классические АЭП кроме вальпроатов обладают энзиминдуцирующимисвойствами в отношении микросомальных ферментов печени (главным образом цитохрома 450). Вследствие этого происходит взаимная индукция метаболизмапрепаратов их терапевтические концентрации в сыворотке крови снижаются и при этом весьма значительно.
При обследовании 50 больных направленных к нам по поводу некурабельности и находившихся на политерапии 3 препаратами и более установленогромный разброс их концентраций в крови. При этом ни в одном случае ни один препарат не достигал терапевтического уровня!
В настоящее время количество новых АЭП растет лавинообразно а тактика изменилась радикально она сформулирована нами как “монотерапия -разумная политерапия”. Очень важно что при выборе лекарственного средства надо учитывать не только тип припадка и форму эпилепсии но и спектр возможных негативныхвлияний препарата на больного причем не только токсических и аллергических но и потенциальную способность провоцировать припадки другого вида.
Практически все классические АЭП при воздействии на припадки одного типа могут вызывать приступы другого типа: сукцинимидысудорожные фенитоин (дифенин) и карбамазепин - абсансы и миоклонии ламотриджин - миоклонии.
Мы сформулировали следующее требование к АЭП: широта действия - мишень. Это значит что препарат должен быть потенциально эффективен при любыхтипах эпилептических припадков и формах эпилепсии т.е. по типу припадков и форме эпилепсии он не должен иметь противопоказаний и в то же время должениметь свою мишень т.е. тип припадка и форму эпилепсии при которых его эффективность чрезвычайно важна. Такими препаратами на сегодняшний деньявляются только вальпроаты наилучшим из которых считается депакин имеющий дюрантную форму (депакин-хроно).
По нашим данным действенность депакина-хроно при генерализованных судорожных припадках и абсансах превышает 90% а при сложныхпарциальных припадках (симптоматическая и криптогенная эпилепсия) достигает 75%.

С 1986 г. мы изучаем эпилепсию с коррелятами абсансов в ЭЭГ(больные с абсансными формами заболевания либо с генерализованными судорожными приступами). Однако в ходе исследований были обнаружены корреляты абсансов вЭЭГ и при парциальной эпилепсии. На первом этапе помимо обычных клинико-ЭЭГ сопоставлений был применен метод зрительных вызванных потенциалов. Он позволилвыявить в 12% случаев асимметрию и асинхронность компонентов ЗВП у больных с идиопатической эпилепсией при наличии в ЭЭГ типичной абсансной активности.Корреляты абсансов зарегистрированы также у 5% больных с височной эпилепсией. Это обосновало предположение о возможности происхождения абсансов измедиобазальных височно-лобных очагов с моментальной генерализацией эпилептической активности.
На втором этапе в частности были изучены 40 больных с коррелятами абсансов в ЭЭГ в том числе 11 с парциальной эпилепсией. Применены:спектральный анализ ЭЭГ амплитудное картирование метод дипольной локализации источника эпилептической активности метод электромагнитной томографии низкогоразрешения. При этом удалось подтвердить локализацию эпилептического фокуса в медиальных отделах лобных долей.
Накопленный нами 15-летний опыт лечения больных с парциальной эпилепсией и коррелятами абсансов в ЭЭГ показал что основополагающим фактором определяющим выбор АЭП у таких больных является абсансная активность на что мы указывали еще в 1990 г. Практически во всех подобных случаях карбамазепиноказался неэффективен а успех достигался применением депакина и лишь в единичных случаях - комбинацией обоих препаратов.
Следующий аспект применения депакина - катамениальная эпилепсия.

Изучено 49 больных. Проведены мониторинг уровня половыхгормонов и их рилизинг-факторов (эстрадиол прогестерон тестостерон ЛГ ФСГ) а также АЭП (карбамазепин вальпроат) в середине фолликулярной лютеиновой фазменструального цикла (МЦ). Исследования проводили по принципу “случай-контроль”. При приеме как карбамазепина так и вальпроата выявленыоднонаправленные изменения гормонального профиля: достоверное снижение эстрадиола в фолликулярную фазу МЦ по сравнению с контролем. Однако болеевыраженные отклонения были у больных получавших карбамазепин.
Что касается АЭП то среднетерапевтические концентрации всыворотке крови достигали у карбамазепина при дозах около 10 мг/кг/сут а у депакина при дозах около 15 мг/кг/сут. При этом у карбамазепина в лютеиновуюфазу концентрация достоверно снижалась по сравнению с фолликулярной в то время как концентрация депакина не зависела от фаз МЦ что является преимуществомпрепарата.
Еще один из аспектов изучения эффективности депакина - беременность.
Прежде всего следует отметить что депакин является единственным из используемых в России АЭП не обладающим ферментиндуцирующимисвойствами и таким образом не влияющим на метаболизм оральных контрацептивов (ОК). Следовательно он не повышает риск беременности у лиц использующих ОК.
Нами установлено что беременность не сопровождается падением концентрации депакина в сыворотке крови более того концентрация может дажеповышаться на 25%. Поэтому у беременных можно снижать (конечно под контролем мониторирования концентраций в сыворотке крови). При этом как известно депакин в отличие от других АЭП почти не содержится в материнском молоке и не снижает содержания витамина К.
Все АЭП обладают определенным риском развития у плода мальформаций у депакина в частности высок риск нарушения закрытиякаудального отдела нервной трубки. По данным литературы риск наиболее высок (до 2%) при значительных дозах препарата полипрагмазии в особенности приналичии подобной патологии у родителей.
Мы наблюдали 14 беременных получавших депакин в видемонотерапии в суточной дозе 1000 мг либо в комбинации с карбамазепином в дозах соответственно 900-1500 мг/сут и 600-800 мг/сут. Во всех случаях до (припланировании беременности) или в ее дебюте родителям будущей матери была назначена рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и spinabifida была исключена.
Проводили мониторинг уровня АЭП и показателей фетоплацентарного комплекса (эстриол a-фетопротеин).
Выявлена тенденция к повышению уровня a-фетопротеина в крови тем не менее ни в одном случае не было отмечено патологии беременности илиродов так же как и мальформаций у плода.
Полученные нами данные обосновывают расширение спектраприменения депакина при эпилепсии.