Астено-депрессивные состояния в общемедицинской практике

Рефераты по медицинским наукам » Астено-депрессивные состояния в общемедицинской практике

Д епрессия является одним из самых распространенных болезненных состоянийXX века. Именно депрессивные формы реагирования и проявления различных не только психических но и психосоматических заболеваний стали распространеннымии универсальными при болезнях вызванных разными причинами и имеющими разнородные механизмы и стереотипы развития.
В специально проведенном исследовании О. П. Вертоградовой отмечено что у 68 % больных обратившихся в районную поликлинику выявленыпроявления депрессивного расстройства.
Указанное обстоятельство привело к тому что все чаще имеет местоситуация когда первым врачом курирующим больного с симптомами депрессивного расстройства является не психиатр а участковый врач – терапевт или другиеспециалисты поликлиник или стационаров. Это привело к тому что в арсенал средств применяемых не только психиатрами но и врачами – терапевтами хирургами дерматологами и др. стали входить также препараты антидепрессанты.
Вместе с тем недостаточная осведомленность о современныхантидепрессантах приводит к преимущественному использованию врачами общей практики лишь давно применяемых препаратов типа амитриптилина мелипрамина и т.п. Указанные препараты являются мощными антидепрессантами до настоящего времени широко применяются в психиатрической клинике при развернутых глубокихдепрессиях. В амбулаторных же условиях где преимущественно идет речь об атипичных стертых вариантах депрессий протекающих на фоне сомато –вегетативных расстройств действие этих препаратов имеющих довольно выраженные побочные влияния может оказать и отрицательные последствия. Вместе с темтрадиционные антидепрессанты (амитриптилин и др.) в силу непереносимости побочных эффектов могут дискредитировать смысл лечения депрессивныхрасстройств у пациентов общемедицинской практики.
Вследствие сказанного приобретаетособое значениеинформирование врачей общей практики о новых современных антидепрессантах оказывающих более мягкое действие и не обладающих сколько-нибудь выраженнымипобочными действиями которые могли бы препятствовать их использованию в амбулаторных условиях врачам поликлиник а также в общесоматическихстационарах. Однако прежде всего необходимо отметить определенное своеобразие клинических проявлений депрессивных расстройств в общесоматической клинике отличающееся от "классических" представлений о депрессии картина которой определяется чувством тоски заторможенности подавленности отчаяния ит. д. Эти характерные для типичных тяжелых вариантов депрессий картины имеют место у больных психиатрических учреждений где и отмечается известнаядепрессивная триада: подавленное тоскливое настроение двигательная и мыслительная заторможенность.
Однако эти проявления для пациентов общемедицинской практики нехарактерны. Здесь признаки депрессии стертые атипичные и нередкозатушеванные жалобами на соматические расстройства.
В современных классификациях депрессивных расстройств ихсоматоформные (соматизированные) варианты выделяются в отдельный раздел но при этом подчеркивается наличие наряду с соматическими симптомами более или менееотчетливых аффектов тоскливости тревожности астенических жалоб и др. Анализ истории болезни в этих случаях показывает длительность безэффективностьповторных лабораторных рентгеновских и др. исследований и попыток различных вариантов терапии включающей нередко и хирургические вмешательства. С 70-хгодов появилось даже понятие "маскированных" депрессий которое преследовало цель привлечения внимания к выявлению депрессий в общемедицинскойпрактике с актуализацией применения наряду с соматической терапией также соответствующих антидепрессантов.
Ряд исследователей составили специальные опросники учитывающие психологические и поведенческие симптомы выявляющиеся при стертыхдепрессиях.
Здесь выделяются следующие моменты которые могут облегчить врачу общей практики заподозрить наличие депрессии: утрата у пациентаспособности радоваться жизни; недовольство озабоченность; нерешительность; впечатление замедленности протекания времени; ощущение замедленности мыслей бедности идей субъективное расстройство памяти; пессимизм чувство вины мрачные мысли; снижение интересов инициативы; избегание контактов;суицидальные мысли изменение мимики и жестов с отражением в них апатии тоски тревоги и др. Появление этих симптомов отражает наличие у пациентадепрессивного расстройства и говорит о возможной необходимости применения антидепрессанта так как дифференцированная фармакотерапия остается наиболееэффективным методом лечения депрессий.
Особое внимание необходимо обратить на то что при лечениидепрессий в условиях поликлиники или соматической больницы необходим выбор антидепрессанта с учетом спектра его действия а также безопасности исовместимости с другими лекарствами соматотропной направленности.
В этой связи в последние годы имеет место тенденция квытеснению классических антидепрессантов новыми средствами антидепрессивного действия у которых отсутствуют свойственные трициклическим антидепрессантампротивопоказания и побочные действия.
Количество препаратов предназначенных для лечения депрессийв настоящее время составляет сотни лекарств представляемых различными фирмами. Каждый из этих препаратов имеет характерный спектр активности и свою"нишу" для применения. Рассмотрим относящийся к группе антидепрессантов нового поколения – представитель класса ингибиторов обратногозахвата серотонина – флуоксетин (в частности – продеп).
Сообщение посвящено продепу (флуоксетину) в связи сосвоеобразием его действия на те варианты редуцированных депрессий которые сочетаются с астенией истощаемостью апатией. Частота этих анергическихсубдепрессий в рамках так называемых "реакций истощения" у лиц перенесших стихийные бедствия участников войны в Афганистане и чеченскихсобытий описана многими авторами. Отмечается также распространенность указанных клинических картин у лиц страдающих хроническими соматическимизаболеваниями и др.
Все это делает актуальным возможность применения антидепрессанта отличающегося безопасностью хорошей переносимостью ихарактерным спектром психотропного действия (влияние на депрессивные астенические анергические и др. проявления).

Краткие сведения о химической структуре особенностях фармакологического действия и фармакокинетики

Продеп по строению относится к бициклическим соединениям активное вещество – флуоксетин хлоралгидрат. Механизм действия препарата связанс избирательной блокадой обратного нейронального захвата серотонина в синаптической щели. Причем отсутствуют проявления блокады другихнейромедиаторов что принципиально отличает флуоксетин от ставших традиционными трициклических антидепрессантов [1 7]. В связи с этим у данного препаратапрактически отсутствуют холинолитические эффекты и связанные с ними побочные явления и осложнения характерные для трициклических антидепрессантов.
При применении в обычных терапевтических дозах продеп практически не влияет на функции сердечно-сосудистой системы и рядавегетативных функций.
Что же касается фармакокинетики препарата то следует отметить что препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Приемпищи может несколько замедлить всасывание но не оказывает принципиального воздействия на биодоступность. Через 6 – 8 часов после однократного приема 40мг препарата отмечается максимальная концентрация в плазме (15-55 НГ/мл). Препарат метаболизируется в печени с образованием нескольких метаболитов изкоторых основной фармакологической активностью обладает норфлуоксетин. В основном препарат выводится почками в виде метаболитов. Период полувыведенияосновного вещества составляет 1 – 3 дня а его метаболита 7 – 9 дней в связи с чем имеет место последействие после прекращения приема препарата. Следуетотметить отсутствие существенных различий в метаболизме препарата у здоровых пожилых людей (лиц старше 65 лет) и здоровых лиц молодого возраста.
Продеп выпускается в капсулах содержащих 0 02 г. Назначается в начальной дозе по 1 капсуле в один утренний прием. В случаях когда через 3 –4 недели постоянного приема указанной дозы препарата не отмечается клинического эффекта доза увеличивается до 40 мг. Максимальная суточная доза 80 мг/сут.(обычно разделенных на 2 приема – утром и в обеденное время). У больных с печеночной и почечной недостаточностью а также у лиц пожилого возраста обычнонеобходимо уменьшение дозы.

Клиническое изучение

В современной литературе имеется большое количество работ анализирующих терапевтическую эффективность флуоксетина по сравнению страдиционными трициклическими антидепрессантами (мелипрамин триптизол и др.) [2 3 7]. В этих и других работах отмечается эффективность флуоксетина приатипичных и резистентных депрессиях [1].
В некоторых работах [5 6] анализировались клиническиеособенности действия флуоксетина в амбулаторной психиатрической практике с учетом влияния препарата на социальное функционирование пациентов и оценкойпоказателей их качества жизни. Авторами делается заключение что флуоксетин является эффективным антидепрессантом с быстрым но плавным терапевтическимдействием с отчетливым стимулирующим компонентом и невыраженностью побочных расстройств. К особенностям его терапевтического действия авторы относятопределенную неравномерность редукции отдельных компонентов депрессии и показателей социального функционирования а также волнообразности динамикикачества жизни "в целом" что по мнению авторов следует учитывать при оценке эффективности проводимой терапии и для предотвращения необоснованныхотказов от лечения на этапе временного ухудшения самооценки с целью продолжения терапии до полного купирования депрессивных расстройств а также возможноговосстановления уровня социального функционирования и качества жизни больных. В отличие от классических трициклических антидепрессантов селективные ингибиторыобратного захвата серотонина обладают меньшей тимоаналетической активностью но лишены холинолитического и адренолитического эффектов и следовательно неоказывает гипотензивного действия и не вызывает нарушения сердечной проводимости [2]. В клинической практике эффективность серотонинэргическихантидепрессантов отмечается при лечении депрессий невротического уровня протекающих с заторможенностью. Имеются также сообщения об эффективностифлуоксетина и в отношении астено-адинамических расстройств у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией.
Побочные действия проявлялись обычно в виде возникновения или усиления тревоги и расстройства сна которые отмечались у 10– 15 % больных. Отмечались также нервозность утомляемость в единичных случаях – тошнота головокружение головная боль редко – кожные высыпания. Эти явлениябыли временными легко выраженными и проходили при продолжении терапии.
К противопоказаниям приема данного препаратаотносятся: судорожные синдромы разного генеза состояние тревоги наличие галлюцинаторно-бредовых расстройств. Одновременный прием ингибиторов МАОнедопустим.
Препарат назначается с осторожностью больным с нарушениями функции печени и почек с аналитическими сведениями о судорожных припадках больным с наличием тревоги и суицидальных мыслей. В случаях назначения препарата больным с сахарным диабетом принимающим гипогликемизирующиесредства в начале лечения и при отмене продепа возможна необходимость коррекции дозы гипогликемизирующих средств.
Во время приема продепа необходимо прекращение работы с движущимися механизмами вождения автотранспорта запрещается употреблениеалкоголя.
В случаях передозировки отмечаются тошнота рвота нервозность беспокойство ажитация иногда судороги. Показаны в этих случаяхпромывание желудка проведение мероприятий по восстановлению и поддержанию дыхания поддержанию функций сердечно-сосудистой и других систем.
Фармакокинетическое взаимодействие продепа с диазепамом при их одновременном употреблении может выражаться в увеличенииклиренса диазепама. В случае добавления продепа к лечению другими антидепрессантами может быть отмечено увеличение концентрации этих препаратовв плазме крови.
Фармакодинамическое взаимодействие препарата с противосудорожными средствами снотворными нейтролептиками наркотиками алкоголем проявляется в усилении угнетающего влияния продепа на ЦНС.
Все указанное выше можно обобщить следующим образом.
Продеп (флуоксетин) обнаруживает следующие клинические эффекты:
• Отчетливое тимоаналептическое действие с преимущественностимулирующим компонентом.
• Быстрая всасываемость и действие в течение суток после однократного приема.
• Редуцирующее влияние на обсессивно-фобическую симптоматику сочетающуюся с апатической депрессией невротического уровня.
• Практическое отсутствие побочных сомато-вегетативных эффектов.
• Отсутствие увеличения массы тела.

Показания к назначению продепа

1. Апато-адинамические и астенические депрессии невротического уровня.
2. Обсессивно-фобические расстройства при астеническихдепрессиях.
3. Дистимические расстройства.
4. Различные варианты субдепрессий у больных со склонностью кхолинолитическим реакциям (сосудистым дизурическим и др.)
5. Абстинентные синдромы с дистимическими астено-субдепрессивными расстройствами.
Таким образом продеп обладает определенной тимоаналептической активностью с некоторым активизирующим воздействием эффекткоторых обнаруживается после 3-й недели терапии.
Достоинством препарата является отсутствие у неговегетативных холинолитических и адренолитических побочныхэффектов что определяет его хорошую переносимость.
Показанием к назначению продепа в общемедицинской практике могут служить описанные выше симптомы апато-адинамических и астеническихсубдепрессий часто возникающие в структуре посттравматического стрессового синдрома. Препарат может быть с успехом использован при депрессиях у больных свегето-сосудистой и церебрально-органической недостаточностью врачами поликлиник и соматических стационаров.

Литература:

1. Вовин Р.Я. Иванов М.В. Штемберг К.С. ж. "Социальная и клиническая психиатрия". 1992. – Т. 2. – № 4. – С.61–66.
2. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов С П Б. 1995. – С. 568.
3. Калинин В.В. ж. "Социальная и клиническая психиатрия". 1994. – № 2. – С. 142–149.
4. Недува А.А. Малин Д.И. Костицин Н.В. ж. "Социальная и клиническая психиатрия". 1996. – № 2. – С. 99–105.
5. Гурович И.Я. Шмуклер А.Б. Колчин А.В. ж. "Социальная и клиническая психиатрия". 1994. – № 4. – С. 87–92.
6. Гурович И.Я. Шмуклер А.Б. Сторожалова Я.А. ж. "Социальная и клиническая психиатрия". 1996. – № 4. – С. 57–62.
7. Stokes P.E. ж. "Социальная и клиническая психиатрия". 1995. – № 2. – С. 124–144.