Основні етапи анестезіологічного забезпечення оперативних втручань

Ефективність хірургічного лікуван­ня багато в чому визначається адек­ватністю його анестезіологічного за­безпечення. Воно складається з таких етапів: передопераційний огляд та оцінка стану хворого, підготовка до операції та анестезії, проведення за­гальної анестезії, ведення раннього післяопераційного періоду.

У процесі знайомства з хворим тре­ба звернути увагу на його психічний стан і за наявності підвищеної збудли­вості збільшити дозу седативних засобів перед операцією. Слід з'ясовувати, чи є в нього шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркоманія), бо при цьо­му нерідко спостерігається стійкійсть до загальних анестетиків.

Будь-яке планове оперативне втру­чання, яке проводиться під загальною анестезією, потребує певного рівня лабораторного та клінічного обстежен­ня. Якщо є дані про наявність інших захворювань, потрібна консультація відповідних фахівців.

Результати передопераційного об­стеження хворого визначають тактику анестезіолога до операції, під час її проведення та після неї. Для адекват­ного анестезіологічного забезпечення хірургічного втручання потрібно мати об'єктивну уяву про ступінь опера­ційного ризику. Ступінь ризику оці­нюють у балах. Об'єм та характер пе­редопераційної підготовки значною мірою визначаються тяжкістю основ­ного та супутнього захворювань.

Перед плановими оперативними втручаннями проводять такі заходи:

розмова анестезіолога з хворим про анестезію та операцію; обмеження прийому їжі перед операцією (не мен­ше ніж за 5—6 год), очисна клізма уве­

чері (напередодні операції) та зранку;

спорожнення сечового міхура; зняття з'ємних зубних протезів; медикамен­тозна підготовка (премедикація). Пе­ред екстреними хірургічними втручан­нями проводять очищення шлунка че­рез зонд.

Премедикацію проводять для зас­покоєння хворого, забезпечення його відпочинку перед операцією, зняття психічного напруження, нормалізації обміну речовин. Премедикація змен­шує втрати загальних анестетичних за­собів, запобігає появі небажаних нейровегетативних реакцій, побічній дії наркотичних засобів, гальмує са­лівацію, секрецію бронхів та потови­ділення. Використовують препарати, що володіють енергетичним потенці­юванням. Для поліпшення сну при­значають снотворні засоби, які також володіють певним седативним ефек­том, що посилюється призначенням транквілізаторів. Подібним чином діють наркотичні аналгетики. Вони значно підвищують поріг больової чут­ливості, зменшують необхідну концен­трацію анестетиків, бо потенціюють їх дію. Значною мірою седатив­ний ефект доповнюють деякі протигі-стамінні засоби з нерізким нейро­лептичним впливом. Всі ці препарати гальмують небажані нейрореф-лекторні реакції, однак повністю не замінюють холінолітичні засоби.

Як правило, у клініці використову­ють 2—3 схеми премедикації. У пропо­нованій схемі наведені середні дози за­собів для премедикації, що найчастіше застосовуються для пацієнтів з масою тіла 50—70 кг. Для ослаблених хворих, пацієнтів похилого та старечого віку дозу препарату відповідно зменшують. Найчастіше використовують премеди-кацію за схемою І. Вона розрахована на спокійних, урівноважених хворих, яким передбачається виконати не дуже травматичну і тривалу операцію. Пре-медикація за схемою II показана хво­рим з підвищеною збудливістю нерво­вої системи й інтенсивними обмінни­ми процесами (тиреотоксикоз), а та­кож у разі тривалого і травматичного оперативного втручання.

У разі тривалого і травматичного хірургічного втручання за ЗО— 40 хв до операції хворим разом із атропіну сульфатом внутрішньом'язово вводять 0,0025 г дроперидолу і 0,0005 г фснтанілу.

МАСКОВИЙ НАРКОЗ

Масковий наркоз використовують головним чином у хворих без виражених порушень дихальної, серцево-судинної систем та функцій паренхіматозних органів. Його можна використовувати тоді, коли немає потреби в релаксації м'язів і створенні положення, що ут­руднює вентиляцію легень. Масковий наркоз відкритим крапельним способом зараз використовують надзвичайно рідко. Його найчастіше проводять за напіввідкритим контуром. Масковий наркоз має такі недоліки:

1) збільшення мертвого простору;

2) тяжкість забезпечення про­хідності дихальних шляхів унаслідок можливого спазму голосової щілини у разі поверхневого наркозу, западан­ня язика і аспірації слизу, крові за глибокого наркозу;

3) позаяк релаксація м'язів за по­верхневого рівня наркозу не настає,

треба поглиблювати його до другого рівня хірургічної стадії, що супровод­жується пригніченням життєво важ­ливих функцій організму;

4) тяжкість забезпечення допоміж­ної і, особливо, штучної вентиляції ле­гень, оскільки у разі маскового нар­козу повітря може розтягувати шлунок;

5) неможливість проведення зне­болювання при багатьох оторинола­рингологічних, офтальмологічних і нейрохірургічних операціях, бо мані­пуляції анестезіолога можуть обмежи­ти дії хірурга.

Сучасний комбінований ендотрахе-альний наркоз позбавлений багатьох цих недоліків.

ЕНДОТРАХЕАЛЬНИЙ НАРКОЗ

На сьогодні знеболювання бага­тьох тривалих оперативних втручань здійснюється під ендотрахеальним наркозом. Порівняно з масковим нар­козом він має низку переваг:

1) запобігає спазмові голосової щілини, западанню язика, аспірації блювотних мас, крові, слизу, що за­безпечує прохідність дихальних шляхів;

2) створює оптимальні умови для проведення штучної вентиляції легень у будь-якому положенні хворого;

3) забезпечує можливість для широкого використання міорелак-сантів, досягнення розслаблення м'язів за поверхневого рівня наркозу з мінімальною токсичною дією анес­тетика на організм;

4) зменшує мертвий простір у ди­хальній системі наркозного апарата порівняно з масковим наркозом;

5) створює умови для активного відсмоктування з трахеї і бронхів слизу, гною, крові, детриту, блювотних мас;

6) дозволяє виключати з венти­ляції окремі ділянки легень за збере­ження її в інших відділах;

7) дає можливість виконувати опе­ративні втручання в ділянці голови та шиї.

Разом із цим ендотрахеальний нар­коз має і деякі недоліки, які не спостерігаються за інших методів анес­тезії:

1) складність методики, що вима­гає спеціального оснащення і підго­товки персоналу;

2) подразний вплив ендотрахеаль-ної трубки на слизову оболонку трахеї;

3) можливість поширення інфекції в розташовані нижче відділи органів дихання.

Показання: перед оперативни­ми втручаннями на органах грудної клітки, тривалими (понад 1 год) і травматичними операціями на органах черевної порожнини, нейрохірургіч­ними втручаннями, а також перед операціями, що супроводжуються ве­ликою крововтратою, у разі тяжких захворювань щитовидної залози і тоді, коди потрібна добра релаксація м'язів. Показанням до цього виду знеболю­вання є оперативні втручання у тако­му положенні хворого на операційно­му столі, за якого порушується біоме-ханізм дихання і потрібна штучна вен­тиляція легень (положення Тренделен-бурга, положення на животі і ін.).

Протипоказання: гострі інфекційно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (трахеїт, ларингіт, фарингіт, риніт і ін.).

Нерідко ускладненнями інтубацій-ного наркозу є трахеїт, ларингіт або фарингіт, зумовлені ушкодженням слизової оболонки гортані, глотки під час інтубації, тугою тампонадою ро­тової частини глотки, тривалим пере­буванням інтубаційної трубки в трахеї. При цьому відзначаються біль під час ковтання, захриплість голосу та інші неприємні відчуття. Як правило, вони минають через 2—3 доби. Терапія цих ускладнень полягає в полосканні по­рожнини рота теплим гіпертонічним та антисептичним розчинами, застосу­ванні олійних та парових інгаляцій.

У ослаблених хворих з розладами органного та периферичного крово­обігу навіть короткочасний (1—2 год) тиск роздутої манжетки на слизову оболонку трахеї призводить до пору­шення її кровообігу з подальшим утворенням пролежнів. Для їх запо­бігання треба уникати надмірного роз­

дування манжетки і періодично (через кожні 1—2 год) випускати з неї повітря.

Пізнішим і порівняно рідкісним ускладненням ендотрахеального нарко­зу є розвиток гранульом голосових зв'я­зок, які виникають унаслідок некрозу слизової оболонки та фібринозно-гнійного запалення в ділянці голосових зв'язок та навколишніх тканин.

КОМБІНОВАНА ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ

Комбінованою називають анесте­зію, що досягається одночасним або послідовним використанням різних препаратів: загальних анестетиків, транквілізаторів, аналгетиків, міоре-лаксантів. Це дає можливість значно зменшувати концентрацію анестетич-них засобів, а відтак їх токсичну дію на організм. У анестезіологічній прак­тиці найчастіше поєднують азоту за­кис, з одним із найсильніших інгаля­ційних і неінгаляційних анестетичних засобів.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗІЯ

Нейролептаналгезія (НЛА) є одним із видів комбінованого знеболювання, за якого з допомогою поєднання ней­ролептичних речовин і наркотичних аналгетиків досягається особливий стан організму — нейролепсія. Вона про­являється зниженням психічної та ру­хової активності, станом байдужості, майже до кататонії і каталепсії, втра­тою чутливості без вимкнення свідо­мості. Найчастіше поєднують нейро­лептик дроперидол і аналгетик фен-таніл. Характерною особливістю НЛА є стабільність роботи серця і судин навіть під час виконання найтравма-тичніших етапів операції.

АТАРАЛГЕЗІЯ

Поєднання транквілізатора діазепа-му з наркотичними аналгетиками (фентанілом, пентазацином) у анес­тезіологічній практиці одержало назву атаралгезії. За своєю дією на організм цей метод має багато спільного з НЛА.

МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ

Місцева анестезія має велику пито­му вагу в клінічній практиці. Це по­в'язано з простотою виконання, відносною безпечністю, відсутністю потреби в спеціальній складній апа­ратурі. Найпоширеніші в клінічній практиці місцева інфільтраційна, по­верхнева (термінальна) і різні види про­відникової анестезії. Значно рідше ви­користовують анестезію охолодженням, внутрішньокісткову, внутріш-ньовенозну під джгутом, акупунктурну аналге­зію. Фармакологічні препарати, що використовуються для місцевого знебо­лювання, належать до групи місцевих анестетичних речовин.

Широкому визнанню цього методу знеболювання сприяли праці О.В. Вишневського, 0.0. Вишневсь-кого і їх послідовників.

Сьогодні місцева анестезія посідає чільне місце в амбулаторній і полі­клінічній практиці під час знеболюван­ня невеликих оперативних втручань.

Новокаїн використовують голов­ним чином для місцевої інфільтра­ційної і провідникової анестезії. Най­частіше для місцевої анестезії його ви­користовують в 0,25—0,5 % розчинах. Анестезія при цьому триває до 1,5 год. За 1 год операції дозволяється вводи­ти до 2 г новокаїну. Максимальні ра­зові дози для дорослих: у разі викорис­тання 0,25 % розчину — 500 мл, 0,5 % - 200 мл, 1 % - 75 мл, 2 % -25 мл. Препарат частіше використову­ють у комбінації з адреналіном, що змен­шує швидкість його всмоктування.

Безпосередньо перед знеболюван­ням подають по 2—3 краплі 0,1 % роз­чину адреналіну на 100 мл 0,25 % — 0,5 % розчину новокаїну. Це дозво­ляє зменшити дозу анестетика у 1,5— 2 рази і знизити його токсичність. Зменшення токсичності новокаїну при цьому зумовлено тим, що у разі по­вільного всмоктування він встигає гідролізуватися псевдохолінестеразою плазми і не кумулює.

Тримекаїн для місцевої інфільтра­ційної анестезії використовують у ви­гляді 0,25— 0,5 % розчину. Разові дози звичайно не перевищують 20 мг/кг. На відміну від новокаїну, він впливає на рубцевозмінені тканини. Для про­відникової анестезії використовують 1 % (до 100 мл) або 2 % (до 20 мл) роз­чин, а для перидуральної — 2—3 % роз­чин (10—12 мг/кг).

Ксикаїн (лідокаїн) — одна з най-стійкіших анестезуючих речовин, що не втрачає своїх властивостей під дією кислот, основ, кипіння. Рідко зумов­лює алергічні реакції, у 4 рази силь­ніший за новокаїн і в 2 рази токсич-ніший. Діє протягом 3— 5 год. Кси-каїн використовують для інфільт-ра-ційної анестезії у вигляді 0,25— 0,5 % розчину, для провідникової — 1 %, перидуральної — 2 %, терміналь­ної — 5 % розчину. Максимальна ра­зова доза для дорослих — у розчині до 200 мг, а у поєднанні з адреналі­ном — 500 мг.

Дикаїн використовують в 0,25—2 % розчині для термінальної анестезії, бо він легко проникає через слизо­ві оболонки і не проникає через не-пошкоджену шкіру. Анестезія настає через 2—3 хв і триває 20—40 хв. Дітям до 10 років анестезію дикаїном не проводять. Максимальна разова доза — 1 мг/кг.

Анестезіологи використовують тер­мінальну анестезію перед інтубацією трахеї для зменшення подразної дії ендотрахеальної трубки. Особливо широко її використовують у разі брон­хоскопії, яку проводять з допомогою розпилювача Макинтоша або гортан­ного шприца. Для анестезії трахеї і бронхів хворому під час розпилюван­ня речовини пропонують зробити гли­бокий вдих. Тулуб нахиляють попе­ремінне праворуч і ліворуч, щоб до­сягти анестезії в обох бронхах.

Інфільтраційна анестезія за методом О. В. Вишневського. Анестезію почи­нають з інфільтрації місця розтину шкіри шляхом утворення «лимонної шнервує ділянки оперативного втру­чання. Прикладами її є анестезія пальців за методом Оберста-Лукаше-вича, анестезія сідничного нерва у разі ампутації та ін.

Анестезія нервових сплетень. У разі застосування цього методу знеболю­вання розчин анестетика вводять у ділянку сплетення, що іннервує кін­цівку, наприклад, у ділянку плечо­вого сплетення при операціях на верхній кінцівці.

Паравертебральна анестезія. Вве­дення анестетика в місце виходу нерво­вих корінців з міжхребцевих отворів забезпечує анестезію певної зони, що іннервується цими утвореннями. Місце введення анестетика визна­чається зоною, яку треба знеболити. Найчастіше паравертебральну анесте­зію використовують при переломах ребер. У цьому разі блокаду прово­дять на рівні пошкодженого ребра. Як правило, блокуються 2 відповідних сегменти. Інфільтрацію місцевим ане-стетичним засобом проводять окремо для кожного сегменту 0,5—1 % роз­чином новокаїну або тримекаїну.

Загальні правила виконання про­відникової анестезії такі:

1. У міру можливості слід ін'єкту­вати розчин анестетика периневраль-но, якомога ближче до нерва. Про це свідчить одержання парестезії після введення голки.

2. Треба уникати ендоневральних ін'єкцій, а якщо без цього не можна обійтися, то вводити слід невеликі об'єми розчину анестетика (3—5 мл) і дуже повільно. Решту розчину ін'єктують периневрально.

3. Доцільно уникати також внут-рішньосудинних ін'єкцій, для чого неодноразово по ходу блокади слід проводити аспіраційну пробу.

4. Концентрацію адреналіну в роз­чині анестетика 1:200 000 слід вважа­ти оптимальною. Адреналін до розчи­ну анестетичного засобу додають без­посередньо перед виконанням блокади.

5. Слід суворо додержувати кон­центрації, максимально дозволеної дози анестезуючих препаратів.

6. Місце введення великої голки в шкіру бажано анестезувати внутріш-ньошкірним уведенням розчину анес­тетика (створюють «лимонну шкірку»).

Провідникове знеболювання паль­ців проводять двома уколами на межі бічної і тильної поверхонь звичайно основної фаланги. Спочатку анесте­зують дорсальні (приблизно 1 мл роз­чину), а у міру просування голки во-лярні (приблизно 1,5—2 мл розчину місцевого анестетика) нервові гілки. При цьому слід враховувати:

а) що імбібіція тканин розчином анестетика тим болючіша, чим ближче її ділянка розташована до осередку за­палення;

б) що ацидоз запалених тканин знижує ефективність анестезуючих препаратів;

в) що тривалий вазоконстриктор-ний або гідравлічний турнікет загро­жує життєдіяльності тканин пальця.

Епідуральна анестезія. У разі епі-дуральної анестезії місцевий анесте­тик уводять у перидуральний простір, який має вигляд вузької щілини, що розташована в спинномозковому ка­налі між зовнішніми і внутрішніми ли­стками твердої мозкової оболонки. Епідуральний простір виповнений жи­ровою тканиною, венозними сплетен­нями і лімфатичними судинами. Він не сполучається ні з спинним, ні з головним мозком, і анестетик не впливає безпосередньо на мозок. Це є значною перевагою перидуральної анестезії перед спинномозковою.

Розчин анестетичного засобу, який уводять у перидуральний простір, зро­шує корінці спинномозкових нервів. Крім цього, він проникає через між-хребцеві отвори до пограничних стовбів і їх блокує. Це зумовлює втра­ту симпатичної, чутливої і рухливої іннервації. Як правило, знеболюван­ня охоплює значну зону, бо розчин анестетика піднімається вгору і спус­кається вниз до перидурального про­стору на 8—10 сегментів.

Епідуральну анестезію звичайно виконують у положенні хворого сидя­чи або лежачи на боку з притиснутими до живота ногами. Місце пунк­ції залежить від бажаного рівня анес­тезії. Пункцію проводять у центрі зо­ни анестезії.

Перед попаданням в епідуральний простір голка проходить через шкіру, підшкірну основу, надостисті, міжос-тисті та жовті зв'язки (мал. 20). Для анестезії використовують дві голки:

одну — для підшкірних ін'єкцій, другу — для проведення блокади. Спочатку анестезують шкіру і під­шкірну основу, знаходять місце між остистими відростками. Друга голка завдовжки до 10 см, з внутрішнім ді­аметром близько 1 мм, з гострим, але коротким і зігнутим кінцем. Прокол роблять чітко по задній серединній лінії і вводять голку на глибину 2— 2,5 см в поперековому відділі перпендикулярно до хребта. Потім до голки приєднують шприц з ізотонічним розчином натрію хло­риду. Подальше просування голки вглиб відбувається під контролем ступеня стиснення повітряної буль­башки, яку спеціально залишають у шприці. Потім, коли кінець голки міститься між волокнами зв'язок, розчин під час натискування на пор­шень шприца просувається дуже по­вільно, а бульбашка повітря в ньому стискається.

Як тільки голка проникає в пери-дуральний простір, опір зменшується і поршень легко просувається вперед. Під час віднімання шприца від голки з її отвору не повинна витікати ріди­на. Якщо вона витікає, це свідчить про те, що кінець голки в спинномоз­ковому каналі. Якщо голка в периду-ральному просторі, в нього вводять 2—3 мл розчину анестетичного засо­бу, щоб відсунути тверду мозкову оболонку спинного мозку і запобігти її перфорації голкою або катетером. Потім у голку вводять тонкий полі­етиленовий катетер, через який фрак­ційне вводять анестетик під час опе­рації і після неї. Спочатку вводять тест-дозу анестетика, що не пере­вищує 1/3 наміченої, і через 5—8 хв уводять всю дозу. Як правило, для цього використовують 2 % розчин тримекаїну або ксикаїну, рідше — но­вокаїну. Максимальна одноразова до­за тримекаїну не повинна перевищу­вати 10—12 мг/кг.

Анестезія настає через 15—ЗО хв і триває 1,5—2 год. Для повноцінної блокади одного спинномозкового сег­менту у дорослого пацієнта потрібно 1—2,5 мл розчину місцевого анесте­тика.

Ускладнення у разі епідуральної анестезії бувають порівняно рідко. Головне із них — колапс, що пов'яза­ний з вимиканням великої кількості вазомоторів.

У разі високої перидуральної анес­тезії може погіршитися вентиляція легень і потрібна буде штучна їх вен­тиляція. До менш небезпечних ус­кладнень належать головний біль, біль у ділянці пункції, травматичний радикуліт.

Небезпечним ускладненням цього ви­ду знеболювання є інфікування пери-дурального простору.

Епідуральна анестезія показана у разі великих оперативних втручань на нижніх відділах черевної порож­нини, урологічних, проктологічних операцій і операцій на нижніх кін­цівках (табл. 2). Вона є методом ви­бору у осіб похилого і старечого віку, у хворих із серцево-легеневою пато­логією, порушенням обміну речовин, функцій печінки, нирок, у акушер­ській практиці.

Епідуральну анестезію широко ви­користовують для усунення післяопе­раційного болю, з метою швидкого від­новлення перистальтики кишок після операції на органах черевної порож­нини, в комплексному лікуванні низ­ки захворювань (гострого панкреати­ту, перитоніту, непрохідності кишок).

Для підтримки тривалої післяопе­раційної аналгезії катетер залишають у епідуральному просторі (пролонго­вана перидуральна анестезія). Розчи­ни місцевого анестетика за потреби вводять повторно (доза тримекаїну при цьому досягає 3—5 мг/кг).

Протипоказання до використання цього методу:

1) наявність запальних процесів у

ділянці уколу;

2) гіповолемія, гіпотензія;

3) підвищена чутливість до місце­вих анестетиків. Відносними проти­показаннями є ураження хребетного стовпа, захворювання центральної і периферичної нервової системи.

Для операцій у зоні промежини і на прямій кишці може бути викорис­тана каудальна анестезія — один із варіантів перидуральної. При цьому ме­тоді розчин анестетика вводять у ди­стальну частину перидурального прос­тору через крижову щілину або кри­жовий канал. Розчин поширюється до І поперекового хребця і анестезує всі попереково-крижові сегменти. Доза анестетика така сама, як і у разі звичайної перидуральної анестезії.

При цьому виді знеболювання розчин місцевого анестетика (лідока-їн, тримекаїн, новокаїн) уводять у субарахноїдальний простір після про­колу твердої мозкової оболонки. Анестетик швидко зв'язується з нер­вовими корінцями, і настає анестезія всієї частини тіла, нижче від місця пункції. Якщо питома маса розчину, який вводиться, менша за питому масу спинномозкової рідини (4—5 % розчин новокаїну), то вона надходи-тиме у відділи, що розташовані вище. Звичайно витрачається до 3 мл 5 % розчину новокаїну, або 2—3 мл 5 % розчину тримекаїну. Тривалість анес­тезії у разі використання тримекаїну —1,5—Згод.

Зараз спинномозкову анестезію використовують головним чином у разі операцій на органах, що розта­шовані нижче за діафрагму, і на нижніх кінцівках. Голку вводять не вище Ті;, оскільки введення анесте­тика вище за цей рівень може приз­вести до порушення діяльності серце­во-судинного і дихального центрів. За методикою спинномозкова анесте­зія подібна до перидуральної. Най­частіше рівнем для спинномозкової анестезії є проміжок між Li — Lz або між Ті2 і Li хребцями.

У разі операцій на кінцівках можна виконувати внутрішньокісгкову анес­тезію. Для цього кінцівку піднімають і накладають джгут (або манжету) до зникнення пульсу на периферич­них артеріях. Після анестезії шкіри, підшкірної основи й окістя поруч із суглобом товстою голкою з мандреном проколюють м'які тканини. Колови­ми рухами просувають голку через кіркову речовину кістки у губчасту ре­човину на 1—1,5 см. Для цього по­вільно через голку вводять 0,5 % роз­чин новокаїну або тримекаїну. Анес­тезія кисті досягається введенням 35— 40 мл 0,5 % розчину новокаїну в го­ловку п 'ясткової кістки, у разі операцій на передпліччі — в епіфіз променевої кістки чи у ліктьовий відросток.

У разі внутрішньокісткової анесте­зії ефект знеболювання настає че­рез 10—15 хв і триває до знімання джгута.

Одним із варіантів цього методу знеболювання є анестезія місця пе­релому кісток для зняття болю і про­ведення репозиції кісткових уламків. З цією метою роблять пункцію зони перелому, і після появи крові в голці в гематому вводять залежно від лока­лізації перелому та віку хворого 5— 20 мл 1—2 % розчину новокаїну, три­мекаїну або ксикаїну. Знеболювання настає через 5—10 хв.