Добровольное и обязательное медицинское страхование

Рефераты по страхованию » Добровольное и обязательное медицинское страхование

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

ГЕНЕРАЛЬНОЙ ПРОКУРАТУРЫ РОССИИ

 

Кафедра гражданско-правовых дисциплин.

РЕФЕРАТ

По курсу: Финансовое право

На тему: Добровольное и обязательное медицинское страхование.


Выполнил: студент группы № 312

Тойсов С.Ю.

 

Преподаватель: Степанов В.Г.

Санкт-Петербург.

1999 год.

ПЛАН:


1.   Введение.

2.   Право на охрану здоровья.

3.   Обязательное медицинское страхование

4.   Типовые правила обязательного медицинского страхования.

5.   Фонды обязательного медицинского страхования.

6.   Обязательное медицинское страхование в Санкт-Петербурге.

7.   Добровольное страхование.

8.   Литература.

ВВЕДЕНИЕ.

 

Страховое право - совокупность правовых норм регулирующих общественные отношения складывающиеся в процессе создания и использования специальных страховых фондов денежных средств. Страховая деятельность обусловлена определенными социально-экономическими потребностями общества и направлена на предотвращение и ликвидацию отрицательных последствий чрезвычайных обстоятельств возмещение  материальных  потерь   восстановление   разрушенных поврежденных материальных ресурсов компенсацию вреда возникшего в социальной сфере и т.п. Разнообразие и сложность названных общественных отношений обусловили необходимость их правового урегулирования  нормами различных отраслей  права таких как административное финансовое гражданское социального обеспечения и др. Совокупность перечисленных норм и образует комплексный правовой институт - страховое право.

Страхование как один из институтов финансовой системы государства представляющий финансовые отношения образующиеся в процессе формирования и использования страховых фондов является предметом правового регулирования финансового права. Так нормы финансового права регулируют: источники формирования страхового фонда его взаимоотношения с другими звеньями финансовой системы государства в частности с бюджетной системой; порядок использования средств фонда страхования; компетенцию органов государственной власти в области страхования (совместно с нормами административного права) и иные отношения в сфере страхования возникающие в процессе создания распределения и использования фонда страхования т.е. такие отношения которые связаны с осуществлением государством финансовой деятельности.

Наряду с конституционными нормами важнейшими нормативными актами регулирующими страхование и являющимися основными в системе страхового законодательства относятся: ГК РФ (ст.927 - 970) Закон РФ "О страховании" от 27 ноября 1992 г. Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991. В названных законодательных актах содержатся такие основные понятия и категории страхового права как: страхователь страховщик страховой риск страховой случай#S страховая сумма страховая выплата страховая премия страховой взнос тариф договор страхования и др.

Договор личного страхования - гражданско-правовой договор по которому страховщик взамен уплаченной страхователем суммы обязуется выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму (страховое обеспечение) в случае причинения вреда жизни или здоровью страхователя или застрахованного лица достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события.

В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям угрожающим ему самому его близким или его имуществу опасностям непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря человек постоянно подвергается тому или иному риску. Так например во время царствования вавилонского царя Хаммурапи (годы правления : 1792-1750 г.г. до н. э. ) участники торговых караванов заключали между собой договор в котором стороны соглашались совместно нести убытки наступившие у кого-либо из участников каравана в результате ограбления кражи или пропажи. Это не единственный пример. Соглашения о взаимном распределении убытков от кораблекрушения или от других опасностей подстерегавших мореплавателей заключали между собой купцы Финикии.

Упоминание о частных «товариществах для совместной экспедиции» встречаются в реформах Солона осуществлявшихся в 594 г. до н. э. в Афинах. Участники этих товариществ договаривались о распределении потерь от морских опасностей связанных с торговлей. Подобные объединения встречались и в истории народов населявших в древности и нашу страну.

Зачатки личного страхования мы встречаем в Германии в 10 - 11 вв. н. э. где были созданы гильдии объединявшие людей по профессиональному признаку. Гильдии выплачивали  своим членам пособия в случаях смерти болезни и инвалидности. Если умирал член гильдии пособия выдавались на погребение а также на материальную поддержку вдов и сирот. Некоторые гильдии так же выплачивали пособия на выкуп из плена.  Некоторые из перечисленных форм личного страхования встречались в средние века и в России. Например Уложение царя Алексея Михайловича предписывало «забирать деньги ежегодно полоняникам на откуп» на всей территории Московского государства. Собираемые деньги передавались в посольский приказ который и ведал выкупом военнопленных.

В современной России договор личного страхования является одной из основных форм страховых правоотношений.

В настоящее время действует ряд законов регулирующих правовой статус различных категорий граждан в том числе по профессиональному признаку в которых содержатся нормы гарантирующие страховую охрану их жизни и здоровья военнослужащих сотрудников налоговых правоохранительных органов и др.) Нормы посвященные страховым отношениям включены и в такие законы как : о залоге об охране окружающей среды и др.. Большое значение для правового регулирования страхования имеют Указы Президента страны.

На территории России действуют некоторые международные договоры заключенные Российской Федерацией. Например "Соглашение о партнерстве и сотрудничестве" заключенное между нашей страной и Европейским союзом на острове Корфу 24 июня 1994 г. вступающее в силу с июля 1999 г. Если в международных договорах установлены иные правила чем в страховом законодательстве России то действуют правила международных договоров.

СТРАХОВАНИЕ. Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).             Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального страхования и собственно страхования связанного с непредвиденными чрезвычайными событиями.

            Страхование в зависимости от объекта страхования подразделяется на две основные отрасли – имущественное страхование и личное страхование. Объектом личного страхования выступают личные блага гражданина связанные с его жизнью здоровьем трудоспособностью. Закон о страховании предусматривает две формы страхования: добровольную и обязательную.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ#S - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

ПРАВО НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ

Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья и окружающей среды это право обеспечивается охраной окружающей природной среды созданием благоприятных условий труда быта отдыха воспитания и обучения производством и реализацией доброкачественных продуктов питания представлением населению доступной медико-социальной помощи. В целях создания возможностей для реализации гражданами этого права государство предпринимает меры: политического экономического правового социального культурного научного медицинского санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера. Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ.

            Основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав человека и гражданина приоритет профилактических мероприятий доступность медико-социальной помощи социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья ответственность органов государственной власти и управления юридических лиц независимо от форм собственности должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

            Охрана здоровья осуществляется независимо от пола расы национальности языка социального происхождения должностного положения места жительства отношения к религии убеждений принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.

            Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства постоянно проживающие на территории РФ и беженцы. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам лицам без гражданства и беженцам определяется Минздравом РФ и соответствующими органами субъектов РФ.

            При заболевании утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-санитарную помощь которая включает профилактическую лечебно-диагностическую реабилитационную протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь а также меры социального характера по уходу за больными нетрудоспособными и инвалидами включая выплату пособий по временной нетрудоспособности.

            Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в пределах гарантированного объема в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Дополнительные услуги граждане могут получать на основе программ добровольного медицинского страхования а также за счет средств юридических лиц личных сбережений и иных источников разрешенных законодательством.

            Финансирование охраны здоровья осуществляется за счет: бюджетов всех уровней обязательного и добровольного страхования целевых фондов средств хозяйствующих субъектов различных форм собственности доходов от ценных бумаг и других источников.

           

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ.

Обязательное медицинское страхования является новым для российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

            Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

            Гарантированный перечень видов медицинской помощи то есть базовая программа включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки диспансеризация  и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

            Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных профилактических диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны инвалидам боевых действий на территориях других государств и приравненных к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих погибших при защите страны; Героям СССР РФ полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3-х лет а также детям из многодетных семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы неработающим инвалидам 2-ой группы детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы и др.

            Правовые экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.

            Отношения складывающиеся в результате осуществления обязательного медицинского страхования входят в предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Права и обязанности субъектов ОМС закреплены типовыми правилами обязательного медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354).

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане постоянно проживающие в РФ имеют такие же права как и граждане РФ если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ в том числе и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом установленным государственной программой независимо от того предусмотрено это договором или нет.

Страхователями выступают как юридические так и физические лица вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

-            для неработающего населения – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

-      для наемных работников – работодатели;

-            лица занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например лица творческих профессий не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом они являются и застрахованными и страхователями.

При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке установленном Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС сокрытие или занижение сумм с которых должны платиться взносы нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При  наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов. В Санкт-Петербурге вновь зарегистрированное предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в банке без предъявления справки из Территориального Фонда обязательного медицинского страхования о постановке на учет.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения) находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации; осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента подлежащего страхованию и др.

Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм собственности получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда причиненного застрахованному по их вине и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты лечебно-профилактические и другие организации оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия – это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением профессиональных медицинских ассоциаций медицинских учреждений и общественных организаций.

Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии образуемые из представителей органов управления здравоохранением профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.

ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОМС.

В 1 части раскрываются общие положения правил. Типовые правила обязательного медицинского страхования разработаны на основе закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и других нормативных актов по ОМС.

Страницы: 1 2 3