Етичні філософські та психологічні основи діагностики

Рефераты по астрономии » Етичні філософські та психологічні основи діагностики Скачать

Реферат на тему:

Етичні філософські

та психологічні основи діагностики


Етика діагностичного процесу

Як відомо процес діагностики включає: 1) оцінку симптомів; 2) встановлення попереднього діагнозу; 3) диференціальний діагноз; 4) встановлення клінічного діагнозу; 5) аналіз причинно-наслідкових зв'язків.

Оцінка симптомів починається із з'ясування провідного (головного) симптому який змушує людину звернутися по медичну допомогу. Цей симптом називають основною скаргою хворого. В ідеалі вона загострює увагу на причинах і мотивах що спонукають хворого звернутися до лікаря: увага лікаря концентрується переважно на проблемі яка найбільше турбує хворого. Основна скарга є стрижнем усього діагностичного процесу.

Як уже було сказано на першому етапі діагностики лікарі часто прагнуть зосередитися на головному. У такий спосіб функціонує людське око: воно фокусується на тому що перебуває у полі зору. Все решта сприймається як фон — менш значуща частка простору. Можна перевести погляд з вибраного об'єкта на фон і навпаки але неможливо чітко виокремити те чи те одночасно.

Некритичне ставлення до такого "фокусування" призводить до того що лікарі на початку розмови з хворим беруть її під свій контроль.

Тенденція повністю контролювати розмову з хворим глибоко вкорінилась у поведінку лікарів. У багатьох випадках вони дивляться на цю розмову так само як прокурор на допит свідків або дані експертів. На перший погляд такий жорсткий контроль підвищує ефективність роботи лікаря і деколи це дійсно так. Одначе якщо зважити на відомий ефект фокусування то не дивно що після зосередження на одному Із симптомів ми з великими труднощами змінюємо перше враження. Те що потрапило в поле зору важко розглядати потім як фон. Таким чином ефект фокусування стримує хід лікарської думки робить мислення менш гнучким. Якщо перша скарга хворого є основною то первинне фокусування не вплине на результат. Якщо ні вона може призвести до лікарської помилки через нездатність розпізнати справжню причину звернення до лікаря невміння правильно визначити поняття невміння критично оцінити ймовірність отриманих даних неуважність до вербальної інформації небажання ще раз переглядати питання про основну скаргу.

Майже половина хворих звертається до лікаря з мотивами значно глибшими ніж основна скарга.

Для того щоб уявити собі загальну клінічну картину та з'ясувати істинні мотиви звернення хворого до лікаря треба повністю відмовитися від спроб керувати розмовою з хворим. На думку спеціалістів не керована й не коригована лікарем розповідь переважно дає повнішу інформацію більша частина якої виявляється корисною. Розповідь хворого значно ефективніша ніж опитування: вона звужує діагностичний пошук. Замість того щоб говорити: "Так добре" (маючи на увазі: "Тепер буду ставити питання "Я") лікар може полегшити спілкування з хворим киваючи головою вставляючи підбадьорюючі слова які ні до чого не зобов'язують: "Так-так розумію". Наприкінці розмови лікарю варто ще раз запитати у хворого що той бажає додати до сказаного раніше.

Лікарю треба правильно зрозуміти механізм виявлених у пацієнта симптомів а правильне розуміння їх можливе за умови однакового семантичного трактування слів та понять як лікарем так і пацієнтом.

Для чіткого визначення поняття зазвичай вимагаються вичерпні анамнестичні дані. Інколи хворі намагаються допомогти лікарю використовуючи у своїй розповіді медичну термінологію. Одначе це в жодному разі не повинно підмінити цілеспрямованого уточнення симптомів.

Ще одне джерело неясності — неправильне розуміння запитань лікаря. Наприклад на запитання лікаря чи вживає хворий які-небудь ліки той може заперечувати вживання через те що медикаменти не продаються без рецептів.

Чіткість клінічної картини поліпшиться якщо допомогти хворому уточнити локалізацію болю й описати його наприклад вказати пальцем на найболючішу точку і водночас погодинно визначити максимум та мінімум вираженості больового синдрому.

Інколи спроба визначити поняття вираженості робиться розпливчасте на зразок "часто" "майже завжди" "рідко" (ці слова інтерпретуються різними людьми неоднаково) або ще гірше — подвійне заперечення на зразок "не так вже нерідко" "не надто незвично" (для одних це означає — більше ніж 75 % часу для Інших — менше ніж 25 %). Отже анамнез заслуговує на високу точність.

Щоб отримати правильне уявлення про клінічну картину лікар повинен критично оцінити ступінь надійності зібраного анамнезу і якщо потрібно знайти інші джерела Інформації. Необхідно також ураховувати що минулий досвід здатний на підсвідомому рівні змінити сприйняття хворим теперішніх симптомів. Відтак людина часто сприймає біль у світлі минулого досвіду. Хворий який переніс напад холециститу може й симптоми нової хвороби пов'язати з холециститом хоч у даному випадку — це вже гострий інфаркт міокарда.

Для більшої достовірності отриманих даних лікар повинен звернути увагу на ступінь навіювання хворого що проявляється свідомо або підсвідоме у вигляді наперед підготовлених відповідей які на його думку хоче почути лікар.

Деколи Інформацію можна отримати і таким чином. Наприклад щоб уявити собі характер аритмії треба попросити хворого відтворити серцевий ритм постукуванням по твердому предмету наприклад столу.

Якщо хворому важко описати власний стан у деталях йому необхідно рекомендувати постійно вести щоденник у якому повинні застосовуватися всі симптоми їх локалізація час появи й зникнення інтенсивність.

Хворий не завжди є надійним джерелом для отримання точних відомостей. У такому випадку надійну інформацію про хворого можуть надати родичі колеги та знайомі.

Одначе надійним і бездоганним джерелом Інформації залишається медична документація. Попередній лікар або медичні документи можуть надати таку необхідну Інформацію котру не отримаєш жодним іншим шляхом.

Нарешті надійність отриманих відомостей зростає під час опитування хворого за відповідною добре відпрацьованою схемою що дозволяє неодноразово повертатися до розгляду клінічної картини і ставити хворому одні й ті самі запитання. Такий підхід допомагає лікарю оцінити клінічну картину якомога ґрунтовніше і не боятись упущень.

Отримати дані стосовно хворого можна через невербальну інформацію "джерелом" якої є вегетативні реакції поза жестикуляція та міміка. Причому чим менший контроль засобів вираження тим більша ймовірність зрозуміти приховані думки або емоції.

Такі вегетативні реакції як потовиділення почервоніння шкіри зміни ритму дихання розширення або звуження зіниць — наочні приклади неусвідомлюваних реакцій. Від хвилювання пітніють долоні від сорому червоніє обличчя — це дуже важливі повідомлення Віддих полегшення коли хворий дізнається що ознак раку не виявлено; періодичні зітхання схвильованої або пригніченої людини — найкрасномовніші прояви емоцій які переживаються. Поза співрозмовника — важливе свідчення його самооцінки й настрою. Згорблена поза с характерною для смутку або депресії — істотний симптом. Якщо хворий сидить відкинувшись на спинку стільця його поза говорить про оборонну (захисну) позицію або про недовіру до лікаря. Людина яка схилилася вперед напевне с зацікавленою або схвильованою а та що похнюпила голову нудьгує або втратила інтерес до навколишнього. Як правило хворі намагаються виявити інтерес до розмови: поза все ж таки контролюється свідомістю.

Хворі користуються мімікою для передавання інтенсивності емоцій або больових відчуттів. Лікар повинен уміти робити висновки з виразу обличчя хворого: визначати наскільки інтенсивний та виражений біль наскільки пацієнт наляканий або схвильований. Одначе руки й обличчя контролюються свідомістю ще більше ніж поза. Культурні традиції накладають суттєвий відбиток на жестикуляцію і міміку через це діагностична цінність їх значно нижча ніж інших форм невербального спілкування. Коли жестикуляція і міміка співставляються зі сказаними словами вони додають їм виразності; коли вони відповідають "мові тіла" то це є ще більш актуальним. Давня китайська приказка говорить: "Не довіряй людині живіт якої під час сміху є нерухомим".

Міміка — органічна складова розмови відсутність на обличчі живого виразу повинна наводити на думку про серйозність хвороби. Наприклад ослаблення міміки є характерним для екстрапірамідних розладів спричинених впливом ліків або органічним ураженням центральної нервової системи Неживий вираз обличчя може також вказувати на депресію Таким чином активний пошук причин захворювання та з'ясування його генезу відразу націлює лікаря на виявлення основної скарги (як провідного симптому хвороби) з метою покласти її в основу всієї діагностики Одначе бувають випадки коли основна скарга не відповідає вимогам провідного симптому. Наприклад такі скарги як нудота слабкість або дратівливість можуть спостерігатися у разі багатьох захворювань і водночас бути зумовленими різними патофізіологічними механізмами Навпаки біль в епігастрії втрата маси тіла або тремор — більш окреслені симптоми: вони притаманні обмеженій кількості захворювань що загалом полегшує диференціальну діагностику. Зазвичай такі симптоми переважно мають у своїй основі єдиний патофізіологічний механізм.

Інколи через певні суб'єктивні обставини для встановлення попереднього діагнозу й проведення диференціальної діагностики доводиться брати за основу неспецифічні симптоми. Зустрічаються випадки коли специфічних проявів захворювання виявити взагалі не вдається Одначе частіше за все лікарі мають справу з декількома симптомами основною скаргою хворого і декількома супутніми проявами захворювання. У таких випадках корисно зважити які із них можуть бути основою для встановлення попереднього діагнозу й проведення диференціальної діагностики Якщо головна скарга — нудота то корисно сфокусувати увагу на супутній втраті маси тіла жовтяниці або аменореї

Коли ми вирішуємо яка із скарг — основна домагаємося чіткості й надійності даних намагаємося представити клінічну картину в цілому перевести увагу з одного симптому хвороби на Інший ми не тільки збираємо інформацію — ми думаємо про діагноз

Встановлення попереднього діагнозу — наступний етап діагностичного процесу Підозра на ту чи ту хворобу виникає природним шляхом у разі співставлення її хрестоматійного опису з наявними симптомами Цей процес співставлений ґрунтується на евристичному засобі який називається засобом типізації У процесі типізації у нас зазвичай виникають здогади які залежать від ступеня відповідності симптомів тому опису хвороби який ми пам'ятаємо Часто такі співставлення дозволяють швидко сформулювати попередній діагноз Незважаючи на користь типізації важливо пам'ятати що цей засіб може підштовхнути лікаря до прийняття поспішного рішення Аби уникнути такої пастки лікар повинен розглянути якомога більше симптомів перед тим як починати їх логічно поєднувати.

Водночас хрестоматійні описи захворювань зазвичай містять набір типових симптомів що часто зустрічаються а не саме ту клінічну картину яка повністю відтворюється у конкретного хворого Хворі з хрестоматійно клінічною картиною — дедалі частіше виняток ніж правило Опис захворювань ґрунтується на спостереженнях передусім за тяжкими й задавненими випадками. Тепер люди звертаються по допомогу дедалі частіше на ранніх стадіях хвороби а тому лікар не бачить (І не може бачити) клінічної картини у всій її можливій повноті

Окрім того через загальне старіння народонаселення планети і успіхи медицини найчастіше доводиться зустрічатись із множинною патологією й різноманітними наслідками лікування Симптоми однієї хвороби можуть бути видозмінені Іншим патологічним процесом або попереднім лікуванням Наприклад вираженість артеріальної гіпертензії знижується після інфаркту міокарда

Інколи лікар взагалі не знайомий з типовою клінікою хвороби Особливо важко згадати рідкісне захворювання. Згадувати і співставляти симптоми лікар вчиться все життя недоліки власного досвіду треба намагатися компенсувати співпрацею з колегами.

Умінню бачити і слухати протистоїть людська схильність звертати увагу на яскраве емоційно виразне. Коли у приймальний покій доставляють хворого з травмою й сильною кровотечею то порушення дихання через численні переломи ребер розпізнають далеко не зразу.

Здатність не помічати неприємне — одна із людських рис яка притаманна звичайно й лікарям. А тому хворі які добре володіють засобами індивідуальної психології через тонкий натяк лікаря його міміку можуть здогадатися що саме ця тема не подобається лікарю. І якщо останньому не подобається наприклад розмова про гомосексуалізм то хворий буде уникати згадки про це І лікар так і не дізнається що його пацієнт є представником сексуальної меншини. Щоб перебороти такий бар'єр потрібно використовувати стандартну схему опитування яка передбачає обов'язкове згадування про такі делікатні питання як статева орієнтація вживання алкоголю та наркотиків тощо.

Хворі деколи замовчують факт існування у них деяких симптомів або всіляко заперечують їх. Таке приховування симптомів навіть від самих себе засвідчує що вони підозрюють тяжку хворобу.

Інколи хворі знають більше ніж говорять. Боязнь отримати соціальне клеймо або необхідність визнати власні промахи не дає можливості виговоритися до кінця. Лікар повинен враховувати що деякі теми мають особливо сприятливий ґрунт для соціальне зумовленого заперечення; хвороби що передаються статевим шляхом алкоголізм І наркоманія — зазвичай заперечуються.

Сформулювавши попередній діагноз лікар нерідко усвідомлює що перед ним — цілий набір альтернативних версій. Одначе людина здатна активно розглядати лише обмежену кількість варіантів; ураховуючи також кошторис перевірки кожної версії лікар повинен зважувати на ймовірність кожної Із них і залишати для розгляду лише декілька варіантів. Саме на таких засадах проводиться диференціальна діагностика. Під час проведення диференціальної діагностики зазвичай користуються евристичним засобом мобілізації пам'яті. Існують різні способи використання цього засобу. Наприклад можна обміркувати ситуацію згадуючи хвороби за принципом категорій. Ці категорії відповідають механізмам патогенезу: інфекційні хвороби пухлини порушення обміну речовин хвороби сполучної тканини тощо. Уявивши собі механізм розвитку хвороби можна перейти до другого етапу: пошук захворювання органів з якими пов'язані симптоми. Це примусить згадати ще щось додатково. Кількість діагностичних версій зростає ще більше якщо переглянути хвороби які відповідають за той чи той симптом.

Лікарі які використовують комп'ютеризовані засоби діагностики постійно дивуються кількістю варіантів які репрезентує їм комп'ютер. Людський мозок як і комп'ютер здатний зберігати велику кількість інформації; проблема лише в тому наскільки вона систематизована й доступна. Лікарю важливо чітко усвідомити яким чином освіта І досвід організували його знання: де саме він стикався з певним випадком — у книжках чи на практиці. Практика систематизованого пошуку допомагає лікарю освоїти оптимальний доступ до "комп'ютера" що міститься в його голові.

Деякі хвороби здатні проявлятись як хвороби-хамелеони тобто маскуватися під інші захворювання. Так само симптоми прояви яких пов'язують Із патологією відповідної системи органів або ділянки тіла можуть насправді не мати до них жодного відношення; це — симптоми-міражі.

Лікарям необхідно тримати в пам'яті список серйозних але потенційно виліковних хвороб-хамелеонів. Не треба забувати також про часті хвороби з атиповою симптоматикою під час аналізу яких інколи ігнорується "фоновий рівень" або вихідна ймовірність хвороби яку легше врахувати якщо задати собі запитання: чи відповідний у хворого спосіб життя тип особистості. Тоді ми зможемо врахувати не тільки поширеність хвороби в популяції але й оцінити її ймовірність у даного хворого.

Досвідчений лікар здатний скласти довгий список можливих діагнозів хоча їх - набагато більше ніж він спроможний перевірити. Таким чином найважче у діагностиці — це вирішити для яких хвороб необхідно призначати діагностичні тести. Аби відповісти на це запитання корисно наперед підсумувати всі "за" й "проти" і це означатиме що діагноз поставлений не тільки методом виключення але й підтвердження.

Вирішуючи питання про диференціальну діагностику лікар повинен використовувати не лише засіб типізації з наступним аналізом відповідності симптомів щодо хвороб. Необхідно також врахувати гостроту і важкість стану хворого. Окрім того обдумуючи план обстеження треба поставити собі запитання: яке із підозрюваних захворювань є найнебезпечнішим для життя пацієнта? Якщо незважаючи на всі зусилля впевненості у діагнозі недостатньо слід знову замислитися про можливість рідкісної хвороби для якої характерні незвичні симптоми. Досвідчені клініцисти здатні використати евристичний засіб типізації щоб відчути дещо незвичне. Це "шосте відчуття" насправді означає хороші знання з клінічної медицини.

Поставивши попередній діагноз і склавши список альтернативних версій які вимагають перевірки лікар зобов'язаний сформулювати клінічний діагноз.

Аналізуючи альтернативні версії поступово одну за одною лікар спирається на так званий спосіб перевірки гіпотез. Цей евристичний спосіб базується на тому що результати перевірки підтверджують або виключають діагноз. Позитивні результати дають змогу остаточно встановити хворобу а негативні — беззастережно виключити її. Діагностичний тест який дає такий ідеальний результат називають золотим стандартом або еталонним тестом: такі тести існують для багатьох захворювань. Наприклад коронарна ангіографія використовується для підтвердження або виключення ішемічної хвороби серця а біопсія печінки і легень — у разі підозри на цироз печінки або бронхогенний рак. На жаль використовувати еталонний тест як первинний буває досить небезпечно дорого й нераціонально а тому в більшості випадків клінічної практики застосовують менш досконалі методи.

Страницы: 1 2 3