Стандарт-схема
сестринской карты стационарного больного
Составляющая стандарт-схемы: 1. Титульный лист. 2. Субъективные и объективные обследования. 3. Лист (Карта) сестринского процесса. 4. Лист динамической оценки пациента. 5. Оценка принимаемых лекарств. 1. Наименование лечебного учреждения___________________________
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________
5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
_____________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих – область , район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
_____________________________________________________________
6. Место работы, профессия или должность ________________________
______________________________________________________________
(для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения , школы; для инвалидов – род и группа
________________________________________________________________________
инвалидности, и о.в., да, нет (подчеркнуть)
7. Кем направлен больной _______________________________________
______________________________________________________________
8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
9. Врачебный диагноз __________________________________________
Сбор данных.
1 этап – обследование (сбор данных)
Субъективное обследование:
Причина обращения:
Мнение больного о своем состоянии ______________________________
______________________________________________________________
Ожидаемый результат __________________________________________
______________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть)
Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________
______________________________________________________________
Объективные исследования (нужное подчеркнуть)
Жалобы пациента:
- в настоящий момент
Анализ заболевания:
- когда началось заболевание
- как началось
- как протекало
- проводимые исследования
- лечение, его эффективность
История жизни:
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)
- условия труда, окружающая среда
- перенесенные заболевания, операции
- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста
- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность)
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи___________________________________
непереносимость лекарств _______________________________
непереносимость бытовой химии __________________________
- особенности питания (что предпочитает)
- курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)
- отношение к алкоголю (подчеркнуть)
не употребляет, умерено, избыточно
Духовный статус:
- образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
Социальный статус:
(роль в семье, в школе)
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы
Физиологические данные
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Рост ________________________________
Вес _________________________________
Температура __________________________
Состояние кожи и слизистых
Тургор, влажность ____________________________________________
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты (пролежни) да нет _____________________________
Отеки да нет _____________________________
Лимфоузлы (увеличены)
Возможность пациента обращаться да нет ______________________
Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Костно-мышечная система:
Деформация скелета да нет ______________________
Деформация суставов да нет ______________________
Атрофия мышц да нет ______________________
Нервная система:
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________
Требуются снотворные да нет _______________________
Тремор да нет _______________________
Нарушение походки да нет _______________________
Парезы, параличи да нет _______________________
Глазные рефлексы _____________________________________________
Дыхательная система:
Изменение голоса да нет _______________________
Число дыхательных движений __________________________________
Дыхание (глубокое, поверхностное)
Дыхание ритмичное да нет _____________________
Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсии грудной клетки:
Симметричность да нет _____________________
Кашель да нет _____________________
Мокрота да нет _____________________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
Запах (специфический) да нет _____________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
Число сердечных сокращений ___________________________________
Дефицит пульса _______________________________________________
АД на руках: Левая __________________ Правая ___________________
Отеки, аритмия да нет _________________________________________
Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
Глотание: нормальное, затруднительное
Язык обложен да нет ______________________
Рвота да нет ______________________
Характер рвотных масс _________________________________________
Стул оформлен, запор, понос, недержание
(примеси: слизь, кровь, гной)
Живот:
Обычной формы да нет ______________________
Увеличен в объеме: метеоризм, асцит
Ассиметричен да нет ______________________
Мочевыделительная система
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)
Прозрачность да нет ____________________
Эндокринная система:
Характер оволосения: мужской, женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женской
Видимое увеличение щитовидной железы да нет __________________
Признаки акромегалии да нет __________________
Гинекомастия да нет __________________
3. Основные потребности человека (нарушенное подчеркнуть):
дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться
4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнивать с нормативными показателями)
5. Работа по карте ХХХХХ процесса
6. Заполнение листа динамической оценки пациента.
7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.