БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания»
МИНСК, 2008
Острые лейкозы
Гемобластозы
Лейкозы
Гематосаркомы – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина)
Острые
Хронические
Первично поражается костный мозг
Формы с местным опухолевым ростом вне костного мозга
В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.
Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.
Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год
ЭТИОЛОГИЯ
Неизвестна
Предрасполагающие факторы:
Ионизирующее излучение
Химио- и радиотерапия других опухолей
20% ОЛ следствие курения
Бензол
При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности
Т-клеточный вирус – 1
Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина
ПАТОГЕНЕЗ
1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон
2) Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе
3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли
КЛАССИФИКАЦИЯ
ФАБ – классификация
I – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов
II – Лимфобластные – 3 типа
III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа
Цитохимическая характеристика ОЛ
| Пероксидаза | Липиды | Гликоген | Нафтилэстераза | |
| ОЛЛ | -- | -- | + в виде гранул | -- |
| ОМЛ | + | + | + в диффузном виде | + |
| Недифференцированный лейкоз | -- | -- | -- | -- |
Пролиферация лейкемических клеток
В костном мозге
Вне костного мозга
Другие органы с развитием болевого синдрома и симптоматикой сдавления
Угнетение нормального кроветворения
Бластные клетки в крови
Лимфаденопатия, увеличение печени, селезёнки
ЦНС
Распад бластных клеток с повышением содержания мочевой кислоты в сыворотке и развитием гиперурикемической нефропатии
Гранулоцитопения
Тромбоцитопения
Анемия
Инфекционные осложнения
Геморрагический синдром
ЛЕЧЕНИЕ
Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.
Стадии ОЛ:
начальная
разгара
ремиссия полная, неполная
рецидив
терминальная
Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.
Терапия должна быть:
интенсивной, длительной
сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты
!!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более
Программа CALGB
Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м2
Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)
Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)
Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)
Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)
Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема
Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня
Препараты, применяемые для лечения ОЛ:
1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан
2) Антиметаболиты – предшественники НК:
- 6-меркаптопурин
- метотрексат
3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина
винкристин
4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК
рубомицин
5) Ферменты:
L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность
6) ГКС
- преднизолон 60 мг/м2
На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:
А/б терапия
Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез
Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)
Аллопуринол 600 мг/м2 из-за массивного клеточного распада
Увеличение объёма жидкости до 3 литров
Растворы АК и жировые эмульсии
Профилактика вирусных и грибковых осложнений
Агранулоцитоз
Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*109/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*109/л.
Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.
Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01
Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Миелотоксический агранулоцитоз – результат воздействия ИИ, цитостатиков
Механизмы: цитолитический, антиметаболический
Иммунный агранулоцитоз
действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)
действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)
КЛИНИКАИнфекционный процесс с выраженной интоксикацией
Лихорадка с ознобом
Инфицированные язвы на слизистых и коже
Пневмонии
Энтеропатия (вплоть до некротической)
Лимфопрлиферативный синдром: лимфоаденопатия, увеличение печени и селезёнки
ЛЕЧЕНИЕГоспитализация в условия изолятора
Создание асептических условий (УФО воздуха в палате, маски, бахилы)
Правильное питание – не провоцировать метеоризм, перевод на парентеральное питание по показаниям
Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
ГКС при аутоиммуном А преднизолон 100 мг/сутки. При гаптеновом А ГКС противопоказаны
Лечение основного заболевания
Трансплантация костного мозга
Симптоматические средства
противогрибковые препараты – амфотерецин В 1 мг/кг в/в 3 раза в неделю или интраконазол 5-10 мг/кг/сутки
противовирусная терапия – ацикловир в/в по 5 мг/кг каждые 8 часов; орально – ганцикловир 3 г/сутки; Ig IVIG 0.5 г/кг в/в через день 3 раза в неделю
Применение рекомбинантных факторов роста (G-CSF, GM-CSF)
При ПХТ с метотрексатом в высоких дозах применяют лейковорин
Обработка полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0.05-0.12%, натрия гидрокарбонат)
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ)
Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:
хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);
плазмоцитома;
лимфогранулематоз (ЛГМ).
Хронический лимфолейкоз
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
составляет 30% от всех лейкозов;
заболеваемость: 3-35 на 100000;
20/100000 в возрасте старше 60 лет;
М : Ж = 2 : 1;
В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный – в 2,5%.
В 100% случаев обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе – трисомия 7 пары хромосом.
| Стадия ХЛЛ | Клинические проявления | Продолжительность жизни |
| 0 | Т-лимфоцитоз | > 150 мес. |
| 1 | Лимфоцитоз и ЛАП | 100 мес. |
| 2 | Сплено- или гепатомегалия | 71 мес. |
| 3 | Анемия, Hb < 110 г/л, Ht < 33% | 19 мес. |
| 4 | Тромбоцитопения | 19 мес. |
Лимфоузлы размерами с грецкий орех, мягкие, тестоватой консистенции, не спаяны между собой, шея сглажена.
ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, есть пролимфоциты, ускоренная СОЭ, тени Гумпрехта, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, нейтрофилы – лишь 1-2%.
Тени Гумпрехта:
характерный лабораторный признак ХЛЛ;
представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов;
их количество не является показателем тяжести процесса (т.е. артефакт);
в жидкой крови их нет, но есть на стекле (появляются при проведении по этому стеклу другим стеклом, в результате чего лимфоциты разрушаются);
имеют диагностическое значение на ранних этапах.
Дифференциальная диагностика:
проводится с другими заболеваниям лимфопролиферативной группы, такими как ЛГМ, макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулин – это пентамер IgM), плазмоцитома;
решить: это лимфома с лейкемизацией или лейкоз с отсевом.
Осложнения:
повышение восприимчивости к инфекциям: дефект иммунного ответа – нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов;
при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани – ателектазы, нарушение вентиляции, а при присоединении анаэробной флоры – гангрена;
частые флегмоны (в т.ч. от инъекций), присоединение внутрибольничных инфекций;
плеврит (парапневмонический, туберкулезный);
туберкулез (вследствие иммунодефицита);
лимфатическая инфильтрация плевры; при разрыве лимфатического протока – хилоторакс;
генерализованный герпес (вплоть до летального исхода);
в терминальной стадии – саркомный рост (гипертермия, отдифференцировать от ТБ и др.);
при инфильтрации паренхимы почек – ХПН;
синдром цитолиза: гемолиз и анемия, ретикулоциты в крови, тромбоцитопения вплоть до геморрагического синдрома.
ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ
первоначальная цитостатическая терапия:
при лейкоцитозе и умеренной ЛАП: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз в день; контроль лейкоцитоза, размеров л/у; терапия поддержания: 4-8 мг через день – индукция клинической компенсации;
при умеренном лейкоцитозе и выраженной ЛАП: циклофосфан (эндоксан) 200-400 мг внутрь 1 раз в сутки; прерывистая терапия 200-300-400 мг 1 раз в день 10 дней внутрь (5 приемов), после двухнедельного перерыва – повторить курс.
программы ПХТ ХЛЛ:
СНОР – циклофосфамид, винкристин, адриамицин, преднизолон;
СОР – циклофосфамид, винкристин, преднизолон;
САР – циклофосфамид, адриамицин, преднизолон;
М2 – циклофосфамид, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон.
флударабин (FAMP);
новые препараты:
гемцитабин;
кладрибин (2-chlorodesoxyadenosine);
мабтера (ритуксимаб – химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD20);
антитела Campath-1H (анти-CD52).
Парапротеинемические лейкозы – это опухоли, секретирующие моноклональные Ig или их фрагменты, хорошо выявляющиеся при электрофорезе.
Клинические особенности:
синдром белковой патологии:
нефропатия (вторичный амилоидоз);
полинейропатия;
гипервискозность крови до комы;
нарушения гемостаза;
нарушения гуморального иммунитета;
гиперурикемический синдром (типа вторичной подагры).
Иммуноглобулин-секретирующие лимфомы:
множественная миелома;
солитарная плазмоцитома;
макроглобулинемия Вальденстрема;
лимфомы с моноклональной секрецией Ig;
болезни тяжелых Ig;
трудноклассифицируемые Ig-секретирующие опухоли.
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.