Остеомиелит
Остеомиелит – это воспаление костного мозга. Этот термин был предложен Рейно. В настоящее время под этим термином мы понимаем воспаление всей костной ткани.
Классификация:
острый гематогенный остомиелит
хронический гематогенный остеомиелит
острый травматический остеомиелит
хронический травматический остеомиелит
огнестрельный остеомиелит
антибиотический остеомиелит
первично-хронический остеомиелит
а) абсцесс Броди
б) альбуминозный остеомиелит Олье
в) склерозирующий остеомиелит Гарре
Наиболее часто встречается гематогенный остеомиелит, поэтому остановимся на нем подробно.
Теории возникновения остного гематогенного остеомиелита
Лексер (1894г.) – эмболическая теория
Дерижанов (194Ог.) – теория сенсибилизации
Еланский (1954г.) – нервно-рефлекторная теория.
Все эти теории возникновения острого гематогенного остеомиелита полностью не раскрывают причину его развития, хотя и играют значительную роль.
Последняя теория – Гринев (1972г.)
Этиология – в 8О-9О% возбудителем при остром гематогенном остеомиелите является золотистый стафилококк, а также может быть и другая гноеродная микрофлора (стрептококк, кишечная палочка, протей или смешанная микрофлора). Заболевают чаще дети мужского пола.
Патогенез. По теории Гринева микробы из первичного очага распространяются гематогенным путем по организму и попадают в капилляры губчатого вещества длинных трубчатых костей, чаще в эпифиз или метафиз, где наблюдается замедленное кровообращение и имеется повышенная проницаемость стенки этих капилляров. Далее мигрируя они попадают в паравазальное пространство, которое окружено костными балками, начинается воспаление, напряженный отек в паровизальном пространстве, что приводит к сдавливанию сосудов из-вне. Нарушается кровоснабжение участка костной ткани, некроз, иногда с образованием секвестра, гнойное расплавление костной ткани. В дальнейшем при прогрссировании воспалительного процесса он может (если поражен эпифиз) распространяться на полость сустава и развивается артрит. При локализации в метафизе воспаление может переходить в костно-мозговой канал с развитием флегмоны костного мозга. В большинстве же случаев гнойный эксудат из губчатого вещества кости направляется к наружной поверхности с отслаиванием надкостницы (а у детей она не очень плотно соединяется с костью) и при этом может образоваться поднадкостничный абсцесс. После прорыва этого абсцесса гной может распространиться между костью и мышцами с развитием параоссальной флегмоны или в межмышечное пространство – при этом образуется межмышечная флегмона.
Наиболее благопринятным исходом будет когда гной из-под надкостницы выходит на поверхность кожи через образовавшийся свищевой ход, при этом иногда вместе с гноем выходят и мелкие секвестры. После вскрытия гнойника наружу, воспалительные явления постепенно стихают и острый гематогенный остеомиелит переходит в хроническую форму.
Провоцирующие и предрасполагающие факторы
Возникновения острого гематогенного остеомиелита:
гнойные заболевания мягких тканей (фурункул, карбункул и т.д.)
хроническая и дремлющая инфекция (кариес, аденоиды, миндалины)
перенесенные острые инфекционные заблевания (грипп, ОРЗ, ангина)
травма (ушибы), 5) сезонность, переохлаждение.
Клинические формы острого гематогенного остеомиелита:
местная
генерализованная
а) токсическая
б) септикопиелическая
Заболевание острым гематогенным остеомиелитом начинается обычно с повышения температуры тела, появлением симптомов интоксикации, не локализованными болями в конечности, причем это часто возникает в осенне-весенний период, когда наблюдается рост числа адено-вирусной инфекции и диагноз острого гематогенного остеомиелита не всегда ставится в ранние сроки.
При острой токсической форме наблюдается внезапно подъем температуры до 39-4О , возникают сильные боли в конечности, выраженные симптомы общей интоксикации. Местные воспалительные явления развиться не успевают, возникает шок.
У больных с септикопиемической формой местные изменения развиваются параллельно ухудшению общего состояния больного и через 2-3 дня боль становится локальной.
В связи с поздней постановкой диагноза у больных могут развиваться такие осложнения, как гнойный артрит, флегмона костного мозга, поднадкостничный абсцесс, параоссальная или межмышечная флегмона.
Вот почему важна ранняя диагностика и адекватное лечение острого гематогенного остеомиелита. Для постановки диагноза помимо анализа (выявление предрасполагающих факторов) и клинического обследования больного используют множество дополнительных методов обследования, которые в комплексе позволяют поставить диагноз острого гематогенного остеомиелита.
В общем ан.крови будут наблюдаться изменения характерные для гнойно-воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочноядерный сдвиг, увеличение СОЭ). В биохимическом анализе крови наблюдается снижение альбуминов и повышение альфа-! И альфа-2 глобулинов. Нарушается электролитный обмен – гипокалиемия, гипонатриемия, но повышается кальций и фосфор в крови за счет деструкции костной ткани. Из неинвазивных методов обследования используют кожную электротермометрию, теплови дение, реовазографию, ультрасонографию (на ранних стадиях малоинформативна). Обязательно выполняют Р-гр костей конечности в динамике, хотя признаки поражения костной ткани обычно выявляются через 2-3 недели с момента заболевания, а у грудных детей – через 1 нед. Однако косвенные признаки изменений в мягких тканях прилегающих к очагу можно Р-логически увидеть раньше, особенно при электро-рентгенографии. В ряде случаев применение гамма-сцинтиграфии помогает поставить диагноз на ранних стадиях заболевания. Из инвазивных методов рано поставить диагноз поможет пункция кости специальной иглой, при этом через иглу можно выполнить внутрикостную термометрию и остеотонометрию (повышение температуры и внутрикостного давления характерно для начальных проявления острого гематогенного остеомиелита). Кроме того с помощью иглы можно получить пунктат, который подвергается цитологическому и бактериологическому исследованию, последнее помогает установить вид микробного возбудителя и чувствительность его к антибиотикам. С лечебной целью через эту иглу можно внутри костно ввести антибиотики. Как только мы поставили диагноз острого гематогенного остеомиелита, необходимо срочно приступить к лечению.
Основные принципы лечения.
Иммобилизация конечности.
Антибактериальная терапия в/м, в/в, внутриартериальное, внутрикостное введение антибиотиков.Так чаще заболевание вызывается золотистым стафилококом что можно использовать полусинтетические пенициллины или антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, линколицин и т.д.), а также комбинация нескольких антибиотиков. Необходимо назначение противогрибковых препаратов (нистатин, леворин). После верификации возбудителя и определения чувствительности его к антибиотикам, проводится коррекция антибактериальной терапии.
Дезинтоксикационная инфузионная терапия (гемодез, неокомпенсин и т.д.) и в ряде случаев – экстракорпоральная детоксикация (плазмосорбция, гемофильтрация и т.д.).
Коррекция нарушений гомеостаза – водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-щелочного равновесия, нарушений микроциркуляции, борьба с гиповолмией, поддержание энергетического баланса.
Повышение иммунорезистентности организма (неспецифическая и специфическая имунокоррекция).
Симптоматическая терапия острых нарушений жизненно важных функций организма.
Хирургическое лечение
Острого гематогенного остеомиелита обычно выполняется при различных его осложнениях.
При флегмоне костного мозга – декомпрессивная остеоперфорация и можно ее дополнить внутрикостным лаважом при гнойных артритах – пункции сустава с введением антибиотиков. При поднадкостничном абсцессе – вскрытие его, не дожидаясь его порыва в мягкие ткани.
При параоссальной и межмышечной флегмоне – вскрытие и дренирование флегмоны.
Основной метод лечения хронического гматогенного остеомиелита – хирургический. После обследования больного, включая Р-графию, томографию, фистулографию (при свищевой форме) больного готовят к плановой операции. При наличии свищей во время операцииих покрашивают р-ром бриллиантовой зелени, иссекают свищи на всем протяжении в мягких тканях до пораженной кости, затем выполняют остеотомию, вскрывают секвестральную коробку, удаляют секвестр. С помощью ложечки Фолькмана удаляют патологически измененные стенки секвестральной коробки до неизменной костной структуры, обрабатывают полость антисептиками, после чего выполняют пломбировку полости различными материалами (синтетическими, биологическими и т.д.). Наиболее оптимальным является пломбировка мышцей на «ножке». После чего послойно ушивают рану.Травматический остеомиелит чаще всего возникает при огнестрельных ранениях кости и открытых оскольчатых переломах (инфицированные переломы), а также могут быть как осложнение металлоостеосинтеза.
Особенностью травматического остеомиелита является то, что параллельно идут 2 процесса – образование костной мозоли и в центре ее – деструкция костной ткани, которая прогрессирует и может возникнуть патологический перелом.
1Основным методом лечения травматического остеомиелита является хирургический.
Первично-хронический остеомиелит
Это атипичные формы течения хронического остеомиелита, возникают при низкой вирулентности микробов и высокой реактивности организма больного и развиваются изначально хронически, минуя острую фазу.
Абсцесс Броди – начинается в раннем возрасте и проявляется через много лет. Клинически наблюдается только болезненность при перкуссии кости, без признаков интоксикации. При операции секвестров в полости этого абсцесса нет.
Альбуминозный остеомиелит Олье – ослабленная микрофлора не может перевести богатый белками эксудат в гной. Чаще локализуется на бедре, появляются боли, через 1-2 мес. припухлость, гиперемия – редко. Лечение хирургическое.
Склерозирующий остеомиелит Гарре – боли несильные, особенно по ночам, субфебрильная температура, нарушение функции конечности. Р-логически веретенообразное утолщение диафиза кости за счет склероза. Лечение консервативное.
Антибиотический остеомиелит – этот термин был предложен С.Попкировым в 1958г. Причина его возникновения – широкое неправильное (малые дозы и т.д.) применение антибиотиков при различных заболеваниях привело к возникновению низковирулентных антибиотико-резистентных щтампов. Заболевание протекает длительно, без признаков гнойной интоксикации. При операции отсутствует выраженна секвестральная капсула и грануляции с большим количествомм фибрина – прибегают к перикардиотомии и дренированию перикарда.
Гнойный артрит
Гнойный артрит это гнойное воспаление полости сустава, возникает после проникновения инфекции в полость сустава в результате травмы, лимфогенным или гематогенным путем.
При этом различают гнойный синовнит, когда поражается только синовиальная оболочка с образованием эмпиемы сустава, капсульная флегмона суставной сумки, при которой гнойный процесс поражает всю капсулу и связочный аппарат сустава, гнойный остеопртрит, при котором в воспалительный процесс вовлекаются уже и суставные концы костей, при этом развивается гнойный остеомиелит. Наиболее тяжлая форма – это панартрит, при котором в процесс вовлекаются не только все элементы сустава, но и окружающие мягкие ткани.
Клинические симптомы гнойного артрита – это сильные боли в пораженном суставе, нарушение функции, ознобы, повышение температуры до 38-4О и выраженные симптомы интоксикации. В области сустава припухлость, гиперемия, ограничение или полное отсутствуие движений из-за резкой боли. Конечность находится в полусогнутом состоянии. Осложнением гнойного артрита являются сепсис и гнойные затеки.
Диагноз ставится на основании клинических, рентгенологических данных, изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево и ускорением СОЭ). О характере экскдата в полости сустава может дыть информацию диагностическая пункция.
Лечение гнойного артрита заключается в иммобилизации конечности, антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии. При наличии гнойного синовата – пункция сустава с удалением эксудата и введением в него антибиотиков. При капсульной флегмоне обычно выполняется артротомия с дренированием полости сустава, иссечение некротических тканей и промывание полости сустава растворми антисептиков. При гнойном остеоартрите показано оперативное лечение с резекцией суставных поверхностей и наложением артродеза с помощью компрессинно-дистракционных аппаратов для наложения внеочагового остеосинтеза с целью сохранения конечности. При панартрите – ампутация конечности по жизненным показаниям.
После стихания воспалительных явлений – физиотерапия, лечебная физкультура.