Л.С.Страчунский, Н.Н.Судиловская, А.Н.Шевелев, Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии
Большинство препаратов частично или полностью выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены рекомендации по дозированию наиболее часто применяемых антимикробных препаратов в зависимости от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования основных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе.
Как известно, большинство антибактериальных препаратов частично или полностью выделяется через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования (дозу и/или интервал) многих антибактериальных препаратов. Однако это не относится к таким препаратам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон.
Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек– клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).
Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.
Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft&Gault) [ 5]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр– уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в России принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:
для мужчин: | ||
KK = | [140 - возраст (лет)] x масса тела (кг) Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8 |
для женщин: | |||
KK = | [140 - возраст (лет)] x масса тела (кг) Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8 | x 0,85 |
Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в табл.1.
В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула– формула Шварца (Schwarz) [ 6]:
для детей: | |||
KK = | Длина тела (см) Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113 | x k |
где k – возрастной коэффициент пересчета:
0,33 – недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,45 – доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,55 – дети в возрасте 2–14 лет;
0,55 – девочки старше 14 лет;
0,70 – мальчики старше 14 лет.
Таблица 1. Ориентировочное определение клиренса креатинина [ 1]
Концентрации креатина в сыворотке крови | Клиренс креатина, мл/мин | |
мг% | мкмоль/л | |
< 2 | < 177 | > 40 |
2-4 | 177-354 | 20-40 |
4-8 | 354-707 | 10-20 |
Таблица 2. Дозирование аминогликозидных антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* ПН - почечная недостаточность, ** КК - клиренс креатина |
Как известно, всем пациентам при назначении аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин), обладающих потенциальным ото- и нефротоксическим действием, желательно проводить мониторинг сывороточной концентрации данных препаратов. Поэтому на изменение дозирования и режима введения аминогликозидов у пациентов с почечной недостаточностью необходимо обратить особое внимание. Следует отметить, что в большинстве случаев аминогликозиды рекомендуется вводить 1 раз в сутки ( табл.2).
Так как различные препараты могут иметь различные пути элиминации, то не представляется возможным создать единые правила дозирования антибиотиков при почечной недостаточности. Так, например, ко-тримоксазол не следует использовать при тяжелой почечной недостаточности (КК<15мл/мин), при КК>15мл/мин назначается 1/2 суточной дозы; фармакокинетические параметры офлоксацина и левофлоксацина значительно изменяются при нарушенной функции почек (период полувыведения увеличивается в 4–5 раз), в то время как грепафлоксацин выделяется преимущественно через желудочно-кишечный тракт и режим его дозирования у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется. Рекомендации по дозированию антибиотиков в зависимости от функции почек приведены в табл.3.
Дозирование антибиотиков при гемодиализе и перитонеальном диализе
При антибактериальной терапии у пациентов, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе, предпочтение следует отдавать препаратам с низкой способностью к кумуляции. Так как большинство антибиотиков выводится из организма при диализе, то, как правило, их следует назначать в конце данной процедуры (не удаляются при диализе клиндамицин, фузидиевая кислота, ванкомицин).
Необходимо обращать внимание на то, что при диализе в редких случаях антибиотики могут частично возвращаться обратно в плазму, что зависит от свойств диализующих мембран. Рекомендации по дозированию антибиотиков при проведении диализа приведены в табл.4.
Таблица 3. Дозирование антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью [ 2]
Препарат | Разовая доза, г | Интервал дозирования, ч | |||
Клиренс креатина, мл/мин | |||||
> 80 | 80-50 | 50-10 | < 10 | ||
Пенициллины | |||||
Азлоциллин | 2,0-4,0 | 4-6 | 4-6 | 8 | 12 |
Амоксициллин | 0,25-0,5 | 8 | 8 | 8-12 | 12-24 |
Амоксициллин/ клавуланат | 0,25-0,5 | 8 | 8 | 12 | 12-24 |
Ампициллин | 0,5-2,0 | 4-6 | 4-6 | 8 | 12 |
Ампициллин/ сульбактам | 0,75-3,0 | 6-8 | 6-8 | 8-12 | 24 |
Бензилпенициллин | 1-4 млн ЕД | 4-6 | 4-6 | 4-6 | 4-6 (0,5-2,0 млн ЕД) |
Бензилпенициллин/ новокаиновая соль | 0,6-1,2 млн ЕД | 12 | 12 | 12 | 12 |
Мезлоциллин | 3,0-4,0 | 4-6 | 4-6 | 8 | 8 (2,0 г) |
Оксациллин | 0,5-2,0 | 4-6 | 4-6 | 4-6 | 4-6 |
Пиперациллин | 3,0-4,0 | 4-6 | 4-6 | 8 | 12 |
Пиперациллин/ тазобактам | 2,5-4,5 | 6-8 | 6-8 | 8 | 8-12 |
Тикарциллин/ клавуланат | 3,2-5,2 | 6-8 | 6-8 | 8-12 (3,2 г) | 12 (1,6 г) |
Феноксиметил- пенициллин | 0,25-0,5 | 6 | 6 | 6 | 6 |
Пероральные цефалоспорины | |||||
Цефадроксил | 0,5-1,0 | 12-24 | 12-24 | 12-24 (0,5 г) | 36 (0,5 г) |
Цефаклор | 0,25-0,5 | 8 | 8 | 8 | 8 |
Цефалексин | 0,25-1,0 | 6 | 6 | 8-12 | 24-48 |
Цефиксим | 0,4 | 24 | 24 | 24 (0,3 г) | 48 |
Цефподоксим проксетил | 0,1-0,4 | 12 | 12 | 24 | 24 |
Цефуроксим аксетил | 0,125-0,5 | 12 | 12 | 12 | 24 (0,25 г) |
Парентеральные цефалоспорины | |||||
Цефазолин | 0,5-2,0 | 8 | 8 | 8-12 (0,5-1,0 г) | 12-24 (0,5-1,0 г) |
Цефамандол | 0,5-2,0 | 4-8 | 6 | 8 | 12 (0,5-1,0 г) |
Цефепим | 1,0-2,0 | 12 | 12 | 24 | 48 |
Цефокситин | 1,0-2,0 | 6-8 | 8-12 | 12-24 | 12-48 (0,5-1,0 г) |
Цефотаксим | 0,5-2,0 | 8-12 | 8-12 | 12-24 | 24 |
Цефтазидим | 1,0-2,0 | 8-12 | 8-12 | 12-24 | 24-48 |
Цефтизоксим | 1,0-3,0 | 6-8 | 8 (0,5-1,5 г) | 12 (0,25-1,0 г) | 24 (0,5 г) |
Цефтриаксон | 0,5-2,0 | 24 | 24 | 24 | 24 |
Цефуроксим | 0,75-1,5 | 8 | 8 | 8-12 | 24 (0,75 г) |
Монобактамы | |||||
Азтреонам | 1,0-2,0 | 6 | 8-12 | 12-24 | 24 |
Карбапенемы | |||||
Имипенем | 0,5-1,0 | 6-8 | 6-8 (0,5 г) | 8-12 (0,5 г) | 12 (0,5 г) |
Меропенем | 0,5-1,0 | 8 | 8 | 12 | 24 |
Тетрациклины | |||||
Доксициклин | 0,1 | 12 | 12 | 12 | 12 |
Миноциклин | 0,1 | 12 | 12 | 12 | 12 |
Окситетрациклин | 0,25-0,5 | 6 | 6 | Используется доксициклин | |
Тетрациклин | 0,25-0,5 | 6 | 6 | ||
Макролиды | |||||
Азитромицин * | 0,5 | Без изменений | |||
Кларитромицин | 0,25-0,5 | 12 | 12 | 12-24 | 24 |
Рокситромицин | 0,15 | 12 | 12 | 12 | 12 |
Эритромицин: | |||||
основание | 0,25-0,5 | 6 | 6 | 6 | 6 |
стеарат | 0,25-0,5 | 6 | 6 | 6 | 6 |
этилсукцинат | 0,4 | 6 | 6 | 6 | 6 |
лактобионат | 0,5-1,0 | 6 | 6 | 6 | 6 |
Линкосамиды | |||||
Клиндамицин | 0,15-0,3 | 6 | 6 | 6 | 6 |
Фторхинолоны | |||||
Левофлоксацин внутрь | 0,25-0,5 | 24 | 24 | 24 (0,25 г) | 24 (0,125 г) |
Левофлоксацин внутривенно | 0,5 | 24 | 24 | 24 (0,25 г) | 24 (0,125 г) |
Ломефлоксацин | 0,4 | 24 | 24 | 24 (0,2) | – |
Норфлоксацин | 0,4 | 12 | 12 | 24 | 24 |
Офлоксацин внутрь | 0,2-0,4 | 12 | 12 | 24 | 24 (0,1-0,2 г) |
Офлоксацин внутривенно | 0,2-0,4 | 12 | 12 | 24 | 24 (0,1-0,2 г) |
Пефлоксацин | 0,8 | ||||
Ципрофлоксацин внутрь | 0,25-0,75 | 12 | 12 | 12 (0,25 г) | 24 |
Ципрофлоксацин внутривенно | 0,2-0,4 | 12 | 12 | 12 (0,25 г) | 24 |
Другие антибиотики | |||||
Ванкомицин | 15 мг/кг | 12 | Дозируется по формуле | ||
Ко-тримоксазол ** | 2-5 мг/кг | 6-12 | 18 | 24 | Не применяют |
Метронидазол | 0,25-0,5 | 8 | 8 | 8 | 8 |
Тейкопланин | 0,4 | 24 | 48 | 48 | 72 |
Фузидиевая кислота | 0,5-1,0 | 8 | 8 | 8 | 8 |
Хлорамфеникол | 0,25-0,75 | 6 | 6 | 6 | 6 |
Противогрибковые препараты | |||||
Амфотерицин В | 0,03-0,07 | 24 | 24 | 24 | 24-36 |
Итраконазол | 0,2-0,6 | 24 | 24 | 24 | 24 |
Кетоконазол | 0,2 | 12 | 12 | 12 | 12 |
Миконазол | 0,6-0,8 | 12 | 12 | 12 | 12 |
Флуконазол | 0,2-0,4 | 24 | 24 | 24 (0,2 г) | 48 (0,2 г) |
Флуцитозин | 2,5 | 6 | 6 | 24 (2,5 г) | 48 (2,0 г) |
Противовирусные препараты | |||||
Ремантадин | 0,1 | 12 | 12 | 12 | 24 (0,1) |
Ацикловир | 5-10 мг/кг | 8 | 8 | 12 (5-7,5 мг/кг) | 24 (5-7,5 мг/кг) |
Валацикловир | 1,0 | 8 | 8 | 12-24 | 24 (0,5 г) |
Ганцикловир | 5 мг/кг | 12 | 12-24 | 24 (3 мг/кг) | 24 (1,5 мг/кг) |
Зидовудин | 0,2 | 8 | 8 | 8 | 12 (0,1 г) |
Индинавир | 0,8 | 8 | Нет данных | ||
Ламивудин | 0,15 | 12 | 12 | 24 (0,1-0,15 г) | 24 (0,025-0,05 г) |
Невирапин | 0,2-0,4 | 24 | Нет данных | ||
Нельфинавир | 0,75 | 8 | « | ||
Ритонавир | 0,6 | 12 | « | ||
Сангинавир | 0,6 | 8 | « | ||
Ставудин | 0,03-0,04 | 12 | 12 | 12 (0,015-0,02 г) | 24 (0,015-0,02 г) |
Фамцикловир | 0,5 | 8 | 8 | 12-48 (0,25-0,5 г) | 48 (0,25 г) |
Фоскарнет | 60 мг/кг | 8 | 8-12 | 12 (30 мг/кг) | 24 (30 мг/кг) |
Цидофовир | 5 мг/кг | 7 дней | 7 дней | 7 дней (0,5-2,0 мг/кг) | 7 дней (0,5 мг/кг) |
*Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500мг 1 раз в сутки.
** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.
Таблица 4. Дозирование антибиотиков при диализе [ 2]
Препарат | Доза после гемодиализа, г | Доза во время перитонеального диализа, г | Интервал дозирования во время перитонеального диализа, ч |
Пенициллины | |||
Азлоциллин | 2,0-4,0 | 2,0-4,0 | – |
Амоксициллин | 0,25-0,5 | 0,25 | 12 |
Амоксициллин/ клавуланат | 0,25 | 025 | 12 |
Ампициллин | 0,5-2,0 | 0,25-0,5 | 12 |
Ампициллин/ сульбактам | 3,0 | – | – |
Бензилпенициллин | 0,5 млн ЕД | 0,5 млн ЕД | 6 |
Мезлоциллин | 2,0-3,0 | 3,0 | 12 |
Оксациллин | 0,5-2,0 | 0,5-2,0 | – |
Пиперациллин | 1,0 | 3,0 | 8 |
Пиперациллин/ тазобактам | 2,5 | 2,5 | 8 |
Тикарциллин/ клавуланат | 3,2 | 3,2 | 12 |
Феноксиметил- пенициллин | 0,25 | – | – |
Оральные цефалоспорины | |||
Цефаклор | 0,25-0,5 | – | – |
Цефадроксил | 0,5-1,0 | – | – |
Цефалексин | 0,25-1,0 | – | – |
Цефиксим | Не применяется | ||
Цефподоксим-проксетил | 0,1-0,4 | – | – |
Цефуроксим-аксетил | 0,25-0,5 | – | – |
Парентеральные цефалоспорины | |||
Цефамандол | 0,5-1,0 | – | – |
Цефазолин | 0,5-1,0 | 0,5 | 12 |
Цефепим | 1,0-2,0 | 1,0-2,0 | 48 |
Цефотаксим | 0,5-2,0 | – | – |
Цефокситин | 1,0-2,0 | – | – |
Цефтазидим | 1,0 | 0,5 | 24 |
Цефтизоксим | 1,0-2,0 | 3,0 | 48 |
Цефтриаксон | 0,5-2,0 | 0,5-2,0 | 24 |
Цефуроксим | 0,75 | – | – |
Монобактамы | |||
Азтреонам | 1,0 | 1,0 | 24 |
Карбапенемы | |||
Имипенем | 1,0 | – | – |
Меропенем | 1,0 | – | – |
Макролиды | |||
Азитромицин | 0,5 | 0,5 | – |
Рокситромицин | 0,15 | 0,15 | – |
Эритромицин: | |||
онование | 0,25-0,5 | 0,25-0,5 | – |
стеарат | 0,25-0,5 | 0,25-0,5 | – |
этилсукцинат | 0,4 | 0,4 | – |
лактобионат | 0,5-1,0 | 0,5-1,0 | – |
Линкосамиды | |||
Клиндамицин | 0,15-0,3 | 0,15-0,3 | – |
Фторхинолоны | |||
Левофлоксацин внутрь | 0,125 | 0,125 | 24 |
Левофлоксацин внутривенно | 0,125 | 0,125 | 24 |
Офлоксацин внутрь | 0,1 | 0,1 | 24 |
Офлоксацин внутривенно | 0,1 | 0,1 | 24 |
Ципрофлоксацин внутрь | 0,25 | 0,5 | 6 |
Ципрофлоксацин внутривенно | 0,20 | 50 мг на 1 л диализата | 6 |
Другие антибиотики | |||
Ванкомицин | 1,0 в неделю | 0,5-1,0 в неделю | – |
Тейкопланин | 0,8, а затем 0,4 в неделю | 20 мг на 1 л диализата | – |
Ко-тримоксазол | 2-5 мг/кг | 2-5 мг/кг | 48 |
Метронидазол | 0,25-0,5 | 0,25-0,5 | – |
Хлорамфеникол | 0,25-0,75 | 0,25-0,75 | – |
Противогрибковые препараты | |||
Амфотерицин В | 0,03-0,07 | – | – |
Интраконазол | 0,2-0,6 | 0,2-0,6 | – |
Кетоконазол | 0,2 | 0,2 | – |
Миконазол | 0,6-0,8 | 0,6-0,8 | – |
Флуконазол | 0,2 | – | – |
Флуцитозин | 2,5 | – | – |
Противовирусные препараты | |||
Ацикловир | 5-10 мг/кг | – | – |
Зидовудин | 0,1 | 0,1 | 12 |
Списоклитературы
Amsden G.W., Schentag J.J. Tables of antimicrobial agent pharmacology. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., еds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. p.566-89.
Kampf D. Dosierungstabellen bei Niereninsuffizienz. In: Heizmann, W.R., Trautmann, M., Marre, R., еds. Antiinfektiose Chemotherapie. Stuttgart: WVG;1996. p.443-53.
Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy. 28th ed. Vienna: Antimicrobial Therapy Inc.; 1999. p.117-21.
Bartlett J.G. In: Bartlett J.C., editor Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p.60-77.
Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nefron 1976;16:31-41.
Schvartz G.J., Haycock G.B., Edalmann C.M., Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-63.