Московский Государственный Университет им. М.В.Ломоносова
Факультет Фундаментальной Медицины
Кафедра Общей Хирургии
Реферат по теме:
Холедохолитиаз
Выполнил студент III курса 319 группы
Никитин Константин Владимирович
Преподаватель:
Соколов Михаил Эдуардович
Москва
2000
СОДЕРЖАНИЕ:
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . 4
Методы диагностики . . . . . . . . . . . . . . . 4
Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . 5
Заключение .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Литература . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 8
1. Введение
Общий желчный проток (ductus choledochus) в норме имеет 6-8 см в длину и 0,4-1,2 см в ширину. Различают четыре его отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный (проходит позади горизотальной части двенадцатиперстной кишки), ретропанкреатический (расположен позади головки поджелудочной железы) и интрамуральный (в медиальной стенке нисходящей части duodenum).
Дистальный отдел холедоха обычно сливается с главным протоком поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампуллу, открывающуюся на вершине большого дуоденального сосочка (БДС) в просвет двенадцатиперстной кишки. Другие варианты взаимоотношений холедоха и d.pancreaticus должны быть учтены при выполнении оперативных вмешательств в этой области.
Как и ампулла, papilla (Фатеров сосочек) имеет собственный гладкомышечный аппарат - так называемый сфинктер Одди. При воздействии пищи, кислого желудочного сока, жиров на слизистую двенадцатиперстной кишки
Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем желчном протоке. Это частое (в 8-23% случаев) осложнение желчнокаменной болезни, миграция камней облегчена при широком пузырном протоке образовании везикобилиарных свищей. Первичное образование конкрементов в d.choledochus встречается гораздо реже и возможно в условиях стаза желчи или на лигатуре.
В состав камней входят: холестерин, пигменты желчи, соли Ca2+ . Основную роль в литогенезе играет снижение содержания желчных кислот и лецитина по отношению к холестерину, холестаз и появление первичных ядер преципитации (бактерий, слущенных клеток эпителия) при инфицировании желчи.
2. Клиническая картина
Течение холедохолитиаза может длительное время быть бессимптомным даже при множественных конкрементах. И только при окклюзии желчного протока резко нарушается эвакуация желчи, что приводит к обтурационной желтухе и желчной гипертензии (проявляется тупыми болями в правом подреберье).
Наиболее часто конкременты холедоха обнаруживаются в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков и в области дуоденального сосочка («вентильный» камень - дает клинически проявления ремиттирующего характера ).
Особенно опасны ущемленные камни БДС, так как вызываемая ими обтурация холедоха и блокада панкреатического протока приводит к желчной гипертензии и осторому либо хроническому панкреатиту.
Серьезным осложнением холедохолитиаза (желчнокаменной болезни) при прогрессировании инфекции желчных путей является развитие острого гнойного холангита. Он характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, острыми болями, рвотой и локальным напряжением мышц передней брюшной стенки при пальпации.
3. Методы диагностики
К предоперационным методам диагностики холедохолитиаза относятся:
чрескожное УЗИ
холецистохолангиография - имеет много противопоказантй
трансдуоденальная ретроградная панкреатохолангиография (при помощи эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка) - дает ценную информацию о поражении магистральных желчных путей, но опасна развитием осложнений со стороны поджелудочной железы
чрескожная чреспеченочная холангиография
компьютерная томография
Наиболее значимые сведения о состоянии холедоха получают при интраоперационной диагностике, необходимой при любом вмешательстве на желчных путях:
а) трансиллюминация - наиболее простой метод
б) холангиография - рекомендована как рутинный метод
в) УЗ сканирование - большинство хирургов рассматривают этот метод в качестве очень информативного и более безопасного по сравнению с холангиографией, позволяющий,к тому же, обнаружить рентгенонегативные и мелкие конкременты
г) фиброхоледохоскопия - метод выбора при неясной картине поражений холедоха
Показаниями для ревизии желчных путей во время холецистэктомии являются: наличие во время операции или в анамнезе желтухи, расширение холедоха (более 7-8 мм), пальпируемые изменения в холедохе и в области БДС, изменения в протоках, выявленные при холангиографии.
4. Хирургическое лечение
Предложение рассекать Фатеров сосочек высказал C.Langenbuch в 1884 г.
Впервые папиллотомию при удалении камня выполнил в 1891г. M.Burney, а в 1894 г. Th.Cocher сшил слизистые оболочки холедоха и двенадцатиперстной кишки после рассечения сосочка. В нашей стране первую папиллосфинктеротомию (ПСТ) выполнил В.В.Виноградов в 1955 г.
Оперативные доступы.
Для выполнения операций на холедохе традиционными являются верхне-срединную лапаротомию и косой разрез в правом подреберье по Кохеру. Первая менее травматична, легче выполнима, дает возможность ревизии брюшной полости и выполнения симультанных операций. Второй предпочтителен при оперировании тучных больных.
За последние десятилетия огромное значение приобрел лапароскопический доступ, более щадящий и позволяющий оперировать больных старческого возраста.
Достаточно давно М.И.Прудковым (для холецистэктомии) разработана также методика операций из так называемого “мини-доступа” - минилапаротомии с элементами “открытой” лапароскопии. Значительно меньший лапаротомный разрез (это самый малоинвазивный метод), позволяющий наблюдать за ходом вмешательства прямо визуально (хирургу удобнее, и не требуется бригады эндоскопистов), в сочетании с использованием эндоскопических инструментов всего из двух-трех точек введения. Важнейшими преимуществами этого метода является простота перехода на широкую лапаротомию в осложненном случае и большие возможности интраоперационной диагностики.
Папиллосфинктеротомия (ПСТ).
Суть операции состоит в рассечении верхней (обычно) общей стенки БДС и двенадцатиперстной кишки с целью расширения терминального отдела ампуллы.
Существует несколько вариантов доступа к Фатерову сосочку: эндохоледохеальный, трансдуоденальный, внеслизистый ретропанкреатический и ретроперитонеальный. Наиболее удобен второй, папиллу находят используя используя зонд и рассекают на его оливе (комбинированный доступ по E.Archibald - 1924 г.).
Папиллотомия показана при: ущемленном камне БДС, множественном или внутрипеченочном холедохолитиазе, остаточных и резидуальных камнях холедоха, замазкообразной массе в желчных протоках. А также при подозрении на опухоль, ограниченном (менее 2 см) стенозе папиллы или стойком функциональном спазме сфинктера Одди с гипертензией в желчнвыводящих путях.
Противопоказания: дуоденостаз и нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит (не обусловленный ущемленным камнем БДС), выраженные воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, дилатация (при атонии) холедоха и протяженный тубулярный стеноз терминального (!) отдела холедоха (ТОХ).
Преимущества - возможность ревизии устья вирсунгова протока. К тому же, операцию заканчивают папиллосфинктеропластикой, то есть проходимость БДС восстанавливается наиболее физиологическим способом, а не удаленные мелкие камни свободно выйдут из желчных протоков.
Практически не травматичной является и антеградная санация холедоха (одновременно с холецистэктомией). Она показана при необтурирующих конкрементах, фиксированных замазкообразной пристеночной желчью. Через культю пузырного протока может проводиться гидродинамическое удаление мелких камней холедоха, фиброхоледохоскопия в случае неясной патологии d. choledochus, а также внутреннее дренирование желчных протоков.
Холедохолитотомия является необходимой для установки дренажа Кера.
Ее проводят при невозможности провести ПСТ (см. противопоказания).
Через папиллотомную рану проводят литотрипсию и удаляют одиночные камни холедоха.
Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) - альтернатива ПСТ, хотя иногда их выполняют как взаимодополняющие мероприятия. В особых случаях хирурги накладывают холедохоеюно, холедохотрансверзальный и другие анастомозы.
Показаниями к супрапапиллярной холедоходуоденостомии и другим билиодигестивным анастомозам при холедохолитиазе являются: воспалительные изменения или протяженные стриктуры ТОХ с явлениями желчной гипертензии, атония холедоха
ХДА не проводится при протяженных супрапапиллярных стриктурах холедоха и дивертикулах двенадцатиперстной кишки в области БДС. При недостаточности анастомоза и других осложнениях некоторые хирурги считают необходимым разобщение ХДА и выполнения папиллосфинктеротомии с пластикой.
Дренирование желчных протоков необходимо проводить после любого вмешательства (хотя до сих пор некоторые авторы считают это не обязательным), так как воспалительная реакция тканей на операцию приводит к явлению желчной гипертензии. Повышение давления желчи в билиарном тракте опасно воспалительно-некротическими осложнениями со стороны печени, поджелудочной железы и позже развитием цирроза печени, склерозирования стенок желчных протоков и ампуллярного аппарата.
Существует несколько видов наружных способов дренирования: через культю пузырного протока по Холстеду, дренажем-сифоном по Вишневскому. Наиболее удобным принято считать Т-образный ларексный дренаж Кера, усики которого (длиной примерно по 1 см) располагаются вдоль холедоха, а сама трубка выводится наружу. По истечении трех суток обычно проводят постепенное увеличение давления на выходе дренажа, и еще через 2-3 дня дренаж извлекают.
Также обязательным считается дренирования подпеченочнго пространства.
Послеоперационные осложнения.
Помимо желчной гипертензии и осложнений, возникающих во время операции (кровотечение, рассечения мелких желчных протоков, травмы окружающих органов), серьезными послеоперационными осложнениями являются развитие острого панкреатита (чаше - геморрагического) и панкреонекроза.
В случае наложения глухого шва холедоха нередко развивается его несостоятельность (по этому от него практически отказались), и в этом случае необходима релапаротомия.
Осложнения холедоходуоденостомии являются состояния с нарушением правильной эвакуации желчи (образование “слепого кармана” дистальнее анастомоза, стаза желчи и камней в нем), а также рефлюкс-холангит (для предупреждения которого хирурги прикрывают анастомоз лоскутом слизистой).
Опасное отдаленное осложнение папиллосфинктеротомии - рубцовый рестеноз сосочка, то есть фиброзные изменения сократительного аппарата БДС вследствие рассечения его стенки.
Особое место среди неспецифических осложнений занимает лигатурный холедохолитиаз, для борьбы с которым считается необходимым использования определенных типов нитей.
5. Заключение
До сих пор существуют различные точки зрения на возможность выполнения оперативных вмешательств на желчных путях, БДС и двенадцатиперстной кишки. Хирург обязан знать не только показания и противопоказания к операции, но и риск осложнений, на которые он идет. Операционная команда должна быть подготовленной к возможному переходу с лапароскопического на расширенный лапаротомный доступ.
Наиболее информативным и безопасным методом выявления конкрементов в желчных путях считается интраоперационное УЗИ.
Оптимальным вариантом при обнаружении камней холедоха можно считать одномоментную с ЛХЭ антеградную папиллосфинктеротомию (ПСТ), удаление конкрементов и коррекцию изменений терминального отдела холедоха. В ситуациях, когда литоэкстракцию выполнить не удается, приемлимым является наружное дренирование холедоха по Холстеду с последующей отсроченной ПСТ.
Очень перспективным направлением билиарной хирургии являются лапароскопические операции из “мини-доступа”, так как они имеют ряд преимуществ.
6. Литература
Учебная литература:
«Хирургические болезни» под редакцией акад. М.И.Кузина (Москва 1995 г.)
М.В.Кукош, Г.И.Гомозов «Трансдуоденальные вмешательства при осложненном холецистите» (Нижегородская Государственная Медицинская Академия 1995 г.)
Р.М.Евтихов, А.М.Шулутко, В.А.Журавлев «Хирургические болезни» (Иваново 1998 г.)
«Экстренная абдоминальная хирургия» под редакцией проф. Б.И.Мирошникова (Санкт-Петербург 1994 г.)
Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский «Экстренная хирургия желчных путей» (Москва 1990 г.)
Оригинальные статьи:
В.П.Стрекаловский - Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН “Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз”
(“Эндоскопическая хирургия”; №6, 1999 г.)
К.В.Пучков - кафедра факультетской хирургии РГМУ им. Н.И.Пирогова “Радикальные оперативные вмешательства на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе” (№2, 1997 г.)
А.М.Шулутко - кафедра хирургии лечебного факультета ММА им. Сеченова “Возможности минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза” (№1, 2000 г.)
Н.М.Кузин - факультетская хирургеческая клиника им.Н.Н.Бурденко “Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов” (“Хирургия” №2, 2000 г.)